Studio prospettico sull'anastomosi di Billroth-I della gastroduodenostomia end-to-end con doppia sutura nella chirurgia assistita da laparoscopia per tumori gastrici distali localmente avanzati

Come uno dei contenuti fondamentali della chirurgia del cancro gastrico, la scelta del metodo di ricostruzione del tratto digerente è sempre stata al centro della ricerca clinica nella chirurgia del cancro gastrico. Esistono attualmente molti metodi alternativi di ricostruzione del tubo digerente, ma non esiste una superiorità assoluta tra i vari metodi di ricostruzione. Secondo le caratteristiche individuali dei pazienti, la selezione di appropriati metodi di ricostruzione del tratto digestivo dovrebbe essere una direzione importante nel futuro campo di ricerca della ricostruzione del tratto digestivo.

Esistono molti metodi di ricostruzione del tratto digerente nella gastrectomia distale, tra cui l'anastomosi Billroth-I, l'anastomosi Billroth-II e l'anastomosi Roux-en-Y. Tuttavia, il metodo standard di ricostruzione dopo gastrectomia subtotale distale non raggiunge un consenso. Secondo la Korean Practice Guideline for Gastric Cancer 2018, la gastroduodenostomia e l'anastomosi gastrodigiunale sono raccomandate dopo la gastrectomia subtotale distale per il carcinoma gastrico medio-basso, ma la priorità delle diverse procedure chirurgiche non è chiarita. La conclusione è che non vi è alcuna differenza significativa tra Billroth-I, Billroth-II e Roux-en-Y nella qualità della vita postoperatoria, nello stato nutrizionale e nella prognosi a lungo termine dei pazienti. L'anastomosi Roux-en-Y ha una minore incidenza di reflusso biliare, ma una maggiore incidenza di svuotamento gastrico ritardato rispetto a Billroth-I e Billroth-II. Allo stesso modo, le linee guida giapponesi per il trattamento del cancro gastrico nel 2018 non hanno specificato la priorità dei metodi di ricostruzione dopo la gastrectomia distale. In Cina, anche le linee guida CSCO del 2022 per la diagnosi e il trattamento del cancro gastrico non hanno specificato la priorità dei metodi di ricostruzione, sottolineando che i metodi di ricostruzione alternativi includono Billroth-I, Billroth-II combinati con anastomosi di Braun, anastomosi di Roux-en-Y e interposizione digiunale. Tuttavia, il numero di metodi alternativi indica che nessun metodo di ricostruzione ideale presenta vantaggi assoluti. Pertanto, nella pratica clinica, la scelta specifica del metodo di ricostruzione del tubo digerente spesso deve essere determinata considerando molti fattori, tra cui la posizione del tumore primario, lo stadio del tumore, la condizione dei linfonodi, la variazione anatomica e la situazione economica del paziente, ecc., che sono fattori importanti che influenzano la scelta del metodo di ricostruzione del tubo digerente.

Con lo sviluppo della tecnica laparoscopica negli ultimi anni, la ricostruzione totalmente laparoscopica del tubo digerente è diventata un punto caldo nel trattamento chirurgico del cancro gastrico. La ricostruzione laparoscopica del tratto digerente ha un'incisione più piccola e meno traumi, che è una chirurgia laparoscopica di livello superiore perseguita dai chirurghi. Tuttavia, per i pazienti sottoposti a gastrectomia radicale per carcinoma gastrico distale, l'anastomosi gastroduodenale distale totalmente laparoscopica è tecnicamente difficile. L'anastomosi delta è stata proposta dal professor Kannaya in Giappone nel 2002. In questa tecnica, l'anastomosi funzionale end-to-end della parete posteriore del residuo gastroduodenale è stata completata utilizzando suturatrici lineari endoscopiche in totale laparoscopia e i chiodi di sutura all'interno dell'anastomosi erano triangolari. È un'anastomosi funzionale end-to-end ampiamente utilizzata del gastroduodeno residuo dopo gastrectomia distale in chirurgia totalmente laparoscopica. Tuttavia, a causa dell'operazione nel duodeno e nello stomaco da rotto dovrebbe soddisfare i requisiti della resezione R0 del tumore, della corretta tensione anastomotica e dell'afflusso di sangue del moncone duodenale più lungo libero, i suoi fattori restrittivi, la scarsa controllabilità, la sicurezza non è ancora ampiamente riconosciuta, può essere eseguito solo in centri con una ricca esperienza in chirurgia laparoscopica, ed è più adatto per i casi precoci di Antro gastrico.

Nel 2016, il professor Changming Huang ha scoperto che l'anastomosi delta modificata è sicura e fattibile nel carcinoma gastrico precoce, ma è ancora necessaria cautela per il carcinoma gastrico localmente avanzato, la sua incidenza di complicanze postoperatorie e perdite anastomotiche era significativamente superiore a quella del Billroth-assistito laparoscopico- io anastomosi.

Nel 1995 Oka et al. riportato l'uso della suturatrice circolare per l'anastomosi funzionale end-to-end del gastroduodeno residuo nella resezione radicale del carcinoma gastrico distale aperto. Nel 2004, hanno riportato i risultati di 221 casi, dimostrando che questa anastomosi era clinicamente sicura e affidabile. Nel 2007 Yang e coll. in Corea ha confermato che l'anastomosi funzionale end-to-end era sicura e fattibile in 933 casi di carcinoma gastrico distale, con esiti a breve termine simili rispetto all'anastomosi Billroth-II. Tuttavia, la stadiazione clinica dei pazienti con cancro gastrico in Giappone e Corea è principalmente in fase iniziale, ma in Cina la stadiazione clinica dei pazienti con cancro gastrico è per lo più in fase avanzata.

In conclusione, l'anastomosi tradizionale Billroth-I end-to-side e l'anastomosi Delta richiedono un ulteriore tessuto gastrico residuo di almeno 3 cm. Inoltre, il margine di sicurezza dell'estremità rotta del carcinoma gastrico avanzato richiede una distanza di almeno 3-5 cm dal tumore, il che spesso porta a una maggiore tensione anastomotica e aumenta significativamente il rischio di perdite anastomotiche. Pertanto, proponiamo una nuova tecnica per la ricostruzione gastrointestinale nella gastrectomia radicale distale laparoscopica nel carcinoma gastrico localmente avanzato: Gastroduodenostomia Billroth-I end-to-end a doppia pinzatura nella chirurgia assistita da laparoscopia. Dopo la pratica precedente, questo metodo anastomotico può non solo garantire un margine chirurgico sicuro, ma anche trattenere più stomaco residuo, in modo da risolvere efficacemente il problema della tensione anastomotica. È un metodo anastomotico sicuro, semplice, fisiologico ed economico.