Prospektywne badanie nad podwójnym zszywaniem gastroduodenostomii end-to-end Zespolenie Billroth-I w chirurgii wspomaganej laparoskopowo w przypadku miejscowo zaawansowanego dystalnego raka żołądka

Jako jedna z podstawowych treści chirurgii raka żołądka, wybór metody rekonstrukcji przewodu pokarmowego zawsze był przedmiotem badań klinicznych w chirurgii raka żołądka. Obecnie istnieje wiele alternatywnych metod rekonstrukcji przewodu pokarmowego, ale nie ma absolutnej przewagi wśród różnych metod rekonstrukcji. W zależności od indywidualnych cech pacjentów, dobór odpowiednich metod rekonstrukcji przewodu pokarmowego powinien być ważnym kierunkiem w przyszłym obszarze badawczym rekonstrukcji przewodu pokarmowego.

Istnieje wiele metod rekonstrukcji przewodu pokarmowego w dystalnej resekcji żołądka, w tym zespolenie Billroth-I, zespolenie Billroth-II i zespolenie Roux-en-Y. Jednak standardowa metoda rekonstrukcji po dystalnej subtotalnej gastrektomii nie osiąga konsensusu. Zgodnie z Korean Practice Guideline on Gastric Cancer 2018, gastroduodenostomia i zespolenie żołądkowo-jelitowe są zalecane po subtotalnej dystalnej resekcji żołądka z powodu raka żołądka średnio-niskiego, ale priorytet różnych procedur chirurgicznych nie jest wyjaśniony. Wniosek jest taki, że nie ma istotnej różnicy między Billroth-I, Billroth-II i Roux-en-Y w pooperacyjnej jakości życia, stanie odżywienia i odległym rokowaniu pacjentów. Zespolenie Roux-en-Y ma mniejszą częstość występowania refluksu żółciowego, ale większą częstość występowania opóźnionego opróżniania żołądka w porównaniu z Billroth-I i Billroth-II. Podobnie japońskie wytyczne leczenia raka żołądka z 2018 roku nie określały priorytetu metod rekonstrukcyjnych po resekcji dystalnej żołądka. W Chinach wytyczne CSCO z 2022 r. dotyczące diagnostyki i leczenia raka żołądka również nie określały priorytetu metod rekonstrukcyjnych, wskazując, że alternatywne metody rekonstrukcji obejmują zespolenie Billrotha-I, połączenie Billroth-II z zespoleniem Brauna, zespolenie Roux-en-Y i wstawienie jelita czczego. Jednak liczba alternatywnych metod wskazuje, że żadna idealna metoda rekonstrukcji nie ma absolutnych zalet. Dlatego w praktyce klinicznej konkretny wybór metody rekonstrukcji przewodu pokarmowego często wymaga uwzględnienia wielu czynników, takich jak lokalizacja guza pierwotnego, stopień zaawansowania guza, stan węzłów chłonnych, zmienność anatomiczna, sytuacja ekonomiczna pacjenta itp., które są ważnymi czynnikami wpływającymi na wybór metody rekonstrukcji przewodu pokarmowego.

Wraz z rozwojem techniki laparoskopowej w ostatnich latach, całkowicie laparoskopowa rekonstrukcja przewodu pokarmowego stała się gorącym punktem w chirurgicznym leczeniu raka żołądka. Laparoskopowa rekonstrukcja przewodu pokarmowego ma mniejsze nacięcie i mniej urazów, co jest operacją laparoskopową wyższego stopnia wykonywaną przez chirurgów. Jednak dla pacjentów poddawanych radykalnej gastrektomii z powodu dystalnego raka żołądka, całkowicie laparoskopowe dystalne zespolenie żołądkowo-dwunastnicze jest technicznie trudne. Zespolenie delta zostało zaproponowane przez profesora Kannayę w Japonii w 2002 roku. W tej technice funkcjonalne zespolenie końca do końca tylnej ściany pozostałej części żołądka i dwunastnicy wykonano przy użyciu endoskopowych staplerów liniowych pod całkowitą laparoskopią, a gwoździe szwu wewnątrz zespolenia były trójkątne. Jest szeroko stosowanym funkcjonalnym zespoleniem typu koniec do końca pozostałego żołądka i dwunastnicy po dystalnej resekcji żołądka w ramach całkowicie laparoskopowej operacji. Jednak ze względu na operację w obrębie dwunastnicy i żołądka ze złamania powinna spełniać wymagania resekcji guza R0, prawidłowego napięcia zespolenia i ukrwienia wolnego dłuższego kikuta dwunastnicy, jego czynników ograniczających, słabej sterowności, bezpieczeństwo wciąż nie jest powszechnie uznawane, może być wykonywana tylko w ośrodkach z bogatym doświadczeniem w chirurgii laparoskopowej i jest bardziej odpowiednia we wczesnych przypadkach Antrum żołądka.

W 2016 roku profesor Changming Huang stwierdził, że zmodyfikowane zespolenie Delta jest bezpieczne i wykonalne we wczesnym raku żołądka, ale nadal należy zachować ostrożność w przypadku miejscowo zaawansowanego raka żołądka, częstość występowania powikłań pooperacyjnych i nieszczelności zespolenia była znacznie wyższa niż w przypadku laparoskopowego wspomagania Billroth- ja zespolenie.

W 1995 roku Oka i in. opisali użycie staplera okrężnego do funkcjonalnego zespolenia końca do końca pozostałego żołądka dwunastnicy w otwartej dystalnej radykalnej resekcji raka żołądka. W 2004 roku opublikowali wyniki 221 przypadków wykazujące, że to zespolenie było klinicznie bezpieczne i niezawodne. W 2007 roku Yang i in. w Korei potwierdzili, że funkcjonalne zespolenie koniec do końca było bezpieczne i wykonalne w 933 przypadkach dystalnego raka żołądka, z podobnymi krótkoterminowymi wynikami w porównaniu z zespoleniem Billroth-II. Jednak stopień zaawansowania klinicznego pacjentów z rakiem żołądka w Japonii i Korei jest głównie w stadium wczesnym, podczas gdy w Chinach stopień zaawansowania klinicznego pacjentów z rakiem żołądka jest w większości zaawansowany.

Podsumowując, tradycyjne zespolenie typu koniec do boku typu Billroth-I oraz zespolenie typu Delta wymagają dodatkowej resztkowej tkanki żołądka o długości co najmniej 3 cm. Ponadto bezpieczny margines złamanego końca zaawansowanego raka żołądka wymaga zachowania odległości co najmniej 3-5 cm od guza, co często prowadzi do zwiększenia napięcia zespolenia i znacznie zwiększa ryzyko nieszczelności zespolenia. Dlatego proponujemy nową technikę rekonstrukcji przewodu pokarmowego w laparoskopowej dystalnej radykalnej gastrektomii w miejscowo zaawansowanym raku żołądka: Double-Stapling End-to-End Gastroduodenostomy Billroth-I Anastomosis in Laparoskopia-Assisted Surgery. Po wcześniejszej praktyce ta metoda zespolenia może nie tylko zapewnić bezpieczny margines chirurgiczny, ale także zachować więcej resztkowego żołądka, aby skutecznie rozwiązać problem napięcia zespolenia. Jest to bezpieczna, prosta, fizjologiczna i ekonomiczna metoda zespolenia.