Tulevaisuuden tutkimus kaksoisnidottavasta päästä päähän gastroduodenostomia Billroth-I-anastomoosista laparoskoopiaavusteisessa leikkauksessa paikallisesti edenneille distaalisille mahasyöville

Ruoansulatuskanavan rekonstruktiomenetelmän valinta on yksi mahasyövän leikkauksen ydinsisällöistä aina ollut mahasyövän kirurgian kliinisen tutkimuksen painopiste. Ruoansulatuskanavan jälleenrakennusta varten on tällä hetkellä monia vaihtoehtoisia menetelmiä, mutta eri jälleenrakennusmenetelmien välillä ei ole ehdotonta ylivoimaa. Potilaiden yksilöllisten ominaisuuksien mukaan sopivien ruuansulatuskanavan rekonstruktiomenetelmien valinnan tulee olla tärkeä suunta ruuansulatuskanavan jälleenrakennuksen tulevalla tutkimusalueella.

Ruoansulatuskanavan jälleenrakennusmenetelmiä distaalisessa mahanpoistossa on monia, mukaan lukien Billroth-I-anastomoosi, Billroth-II-anastomoosi ja Roux-en-Y-anastomoosi. Kuitenkaan standardi rekonstruktiomenetelmä distaalisen subtotaalisen gastrektomian jälkeen ei pääse yksimielisyyteen. Korean mahasyövän käytännön ohjeen 2018 mukaan gastroduodenostomiaa ja gastrojejunaalista anastomoosia suositellaan distaalisen subtotaalisen gastrektomian jälkeen keskimatalan mahasyöpään, mutta eri kirurgisten toimenpiteiden tärkeysjärjestystä ei ole selvitetty. Johtopäätös on, että Billroth-I:n, Billroth-II:n ja Roux-en-Y:n välillä ei ole merkittävää eroa leikkauksen jälkeisen elämänlaadun, ravitsemustilan ja potilaiden pitkän aikavälin ennusteen suhteen. Roux-en-Y-anastomoosilla on pienempi sappirefluksin ilmaantuvuus, mutta korkeampi mahalaukun tyhjenemisen viivästyminen verrattuna Billroth-I:een ja Billroth-II:een. Vastaavasti Japanin mahasyövän hoitosuositukset vuonna 2018 eivät täsmentäneet rekonstruktiomenetelmien tärkeysjärjestystä distaalisen gastrektomian jälkeen. Kiinassa CSCO:n vuoden 2022 mahasyövän diagnosointia ja hoitoa koskeva ohjeistus ei myöskään täsmentänyt rekonstruktiomenetelmien tärkeysjärjestystä ja huomautti, että vaihtoehtoisia rekonstruktiomenetelmiä ovat muun muassa Billroth-I, Billroth-II-yhdistelmä Braun-anastomoosin kanssa, Roux-en-Y-anastomoosi. , ja jejunaalin väliinpositio. Vaihtoehtoisten menetelmien määrä osoittaa kuitenkin, ettei millään ihanteellisella rekonstruktiomenetelmällä ole ehdottomia etuja. Siksi kliinisessä käytännössä ruuansulatuskanavan jälleenrakennusmenetelmän erityinen valinta on usein määritettävä ottamalla huomioon monet tekijät, mukaan lukien primaarisen kasvaimen sijainti, kasvainvaihe, imusolmukkeiden tila, anatominen vaihtelu ja potilaan taloudellinen tilanne jne. ovat tärkeitä tekijöitä, jotka vaikuttavat ruoansulatuskanavan jälleenrakennusmenetelmän valintaan.

Laparoskooppisen tekniikan kehityksen myötä viime vuosina täysin laparoskooppisesta ruoansulatuskanavan rekonstruktiosta on tullut kuuma piste mahasyövän kirurgisessa hoidossa. Ruoansulatuskanavan laparoskooppisessa rekonstruktiossa on pienempi viilto ja vähemmän traumoja, mikä on korkeamman tason laparoskooppinen leikkaus, jota kirurgit harjoittavat. Kuitenkin potilaille, joille tehdään radikaali gastrektomia distaalisen mahasyövän vuoksi, täysin laparoskooppinen distaalinen gastroduodenaalinen anastomoosi on teknisesti vaikeaa. Delta anastomoosia ehdotti professori Kannaya Japanissa vuonna 2002. Tässä tekniikassa mahalaukun pohjukaissuolen jäännöksen takaseinän toiminnallinen päästä päähän anastomoosi saatiin päätökseen käyttämällä endoskooppisia lineaarisia nitojat kokonaan laparoskoopiassa, ja anastomoosin sisällä olevat ompelukynnet olivat kolmion muotoisia. Se on laajalti käytetty toiminnallinen anastomoosi jäännöksestä maha-pohjukaissuolen distaalisen gastrektomian jälkeen kokonaan laparoskooppisen leikkauksen yhteydessä. Koska pohjukaissuolessa ja vatsassa suoritettavan leikkauksen tulee kuitenkin täyttää kasvaimen R0-resektio, oikea anastomoottinen jännitys ja vapaan pidemmän pohjukaissuolen kannon vaatimukset, sen rajoittavat tekijät, huono hallittavuus, turvallisuus ei ole vielä laajalti tunnustettu, se voidaan suorittaa vain keskuksissa, joilla on runsaasti kokemusta laparoskooppisesta leikkauksesta, ja se soveltuu paremmin mahalaukun Antrumin varhaisiin tapauksiin.

Professori Changming Huang totesi vuonna 2016, että muunneltu delta-anastomoosi on turvallinen ja toteutettavissa varhaisessa mahasyövässä, mutta varovaisuutta tarvitaan silti paikallisesti edenneen mahasyövän kohdalla, sillä sen postoperatiivisten komplikaatioiden ja anastomoottisten vuotojen ilmaantuvuus oli merkittävästi korkeampi kuin laparoskooppisella avusteisella Billroth- Olen anastomoosi.

Vuonna 1995 Oka et ai. raportoi pyöreän nitojan käytöstä jäljellä olevan mahapohjukaissuolen toiminnalliseen päästä päähän -anastomoosiin avoimessa distaalisessa mahasyövän radikaaliresektiossa. Vuonna 2004 he raportoivat 221 tapauksen tuloksista, jotka osoittivat, että tämä anastomoosi oli kliinisesti turvallinen ja luotettava. Vuonna 2007 Yang et al. Koreassa vahvistettiin, että toiminnallinen päästä päähän -anastomoosi oli turvallinen ja toteutettavissa 933 distaalisen mahasyövän tapauksessa, joilla oli samanlaiset lyhytaikaiset tulokset kuin Billroth-II-anastomoosissa. Japanissa ja Koreassa mahasyöpäpotilaiden kliininen staging on kuitenkin pääosin varhaisessa vaiheessa, mutta Kiinassa mahasyöpäpotilaiden kliininen vaiheistus on pääosin pitkälle edennyt.

Yhteenvetona voidaan todeta, että perinteinen Billroth-I päästä sivulle -anastomoosi ja Delta anastomoosi vaativat vähintään 3 cm:n ylimääräisen mahakudoksen. Lisäksi edenneen mahasyövän murtuman pään turvamarginaali vaatii vähintään 3-5 cm etäisyyden kasvaimesta, mikä usein johtaa korkeampaan anastomoosijännitykseen ja lisää merkittävästi anastomoosivuodon riskiä. Siksi ehdotamme uutta tekniikkaa maha-suolikanavan rekonstruktioon laparoskooppisessa distaalisessa radikaalissa mahalaukun poistoleikkauksessa paikallisesti edenneessä mahasyövässä: kaksoisnidottava päästä päähän gastroduodenostomia Billroth-I anastomoosi laparoskopiaavusteisessa kirurgiassa. Aiemman käytännön jälkeen tämä anastomoottinen menetelmä ei voi vain varmistaa turvallisen leikkausmarginaalin, vaan myös säilyttää enemmän jäännösvatsaa, jotta anastomoottisen jännityksen ongelma voidaan ratkaista tehokkaasti. Se on turvallinen, yksinkertainen, fysiologinen ja taloudellinen anastomoosimenetelmä.