POROVNÁNÍ TECHNIKY KONTINUÁLNÍHO VS. PŘERUŠENÉ-X TECHNIKY SITUACE PRO UZAVŘENÍ REKTUSOVÉHO POSUVU U PACIENTŮ PODCHÁZEJÍCÍCH NOUZOVOU LAPAROTOMII PRO PERFORACI DUTÉHO VISKU

Nouzová laparotomie je běžný chirurgický výkon, prováděný u široké škály nitrobřišních patologií, který je spojen s významnou morbiditou a mortalitou. Každý rok je ve Spojeném království provedeno přibližně 30 000 nouzových laparotomií [1]. Závažnou chirurgickou komplikací po urgentní střední laparotomii je abdominální fasciální dehiscence. Dehiscence je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou až 30 %, prodlouženou hospitalizací a dlouhodobým rizikem rozvoje incizní kýly [1].

Perforace dutého vazu je jednou z nejčastějších příčin peritonitidy vyžadující urgentní chirurgický zákrok. Diagnóza je založena především na klinických základech. Prostý rentgen břicha (vztyčený) může odhalit dilatovaná a edematózní střeva s pneumoperitoneem. Místní nálezy zahrnují bolestivost břicha, ostražitost nebo ztuhlost, distenzi, snížené ozvy střev a systémové nálezy zahrnují horečku, zimnici nebo ztuhlost, tachykardii, pocení, tachypnoe, neklid, dehydrataci, oligurii, dezorientaci a nakonec šok. Vystavení normálně sterilní peritoneální dutiny intraluminálnímu obsahu způsobuje sekundární bakteriální peritonitidu. Peritoneální kontaminace v důsledku perforace střeva je jedním z hlavních rizikových faktorů pro výskyt prasknutí břicha [2].

Dehiscence rány po laparotomii (LWD) je termín používaný k popisu oddělení vrstev rány po laparotomii před úplným zhojením. Jiné termíny používané zaměnitelně jsou akutní selhání laparotomické rány a prasknutí břicha. Frekvence dehiscence laparotomické rány se v příslušné literatuře uvádí v rozmezí 0,2 % až 10 %[3,4]. Výskyt fasciální dehiscence představuje rizikový faktor pro zvýšenou úmrtnost až o 25 %[5] Akutní selhání rány může být okultní nebo zjevné, částečné nebo úplné. Zjevné selhání rány následuje po časném odstranění stehů vedoucích k evisceraci. K okultní dehiscenci dochází při narušení muskulo-aponeurotické vrstvy pod neporušenými kožními stehy. Bylo zaznamenáno, že k dehiscenci rány dochází, když rána nezíská dostatečnou pevnost, aby vydržela namáhání, které je na ni vystaveno. K separaci může dojít, když drtivé síly rozbijí stehy, když se vstřebatelné stehy rozpouštějí příliš rychle nebo když těsné stehy protínají tkáně [6].

Ukázalo se, že konvenční technika kontinuálního uzavírání snižuje přívod krve a tím špatné držení rány během počátečních fází dehiscence rány. Chirurgové se neustále snaží překonat pooperační komplikace spojené s uzávěrem rány po laparotomii pomocí novějších technik a novějších šicích materiálů. Několik přehledů studovalo optimální opravu sutury pro uzavření břišní fascie, ale nebylo dosaženo konsensu. Proto je pro nás nezbytné najít lepší způsob uzavření břicha. I když volba nemusí být tak důležitá u elektivních pacientů, kteří jsou nutričně adekvátní, nemají žádný rizikový faktor pro dehiscenci a jsou dobře připraveni na operaci, může se však ukázat jako zásadní u pacientů na pohotovosti, kteří mají často více rizikových faktorů pro rozvoj dehiscence a uškrcení pochvy je pověstnou poslední kapkou v urychlujícím selhání rány [7].

Byla provedena řada studií, které naznačují, že nová přerušovaná X-technika pro uzávěr břicha po střední laparotomii významně snižuje riziko prasknutí břicha [8,9]. Studie provedená Balaji C et al srovnávající kontinuální a přerušovanou X suturu ukázala, že výskyt dehiscence rány byl 10 % u pacientů, kteří podstoupili přerušovaný uzávěr X, a 36 % u pacientů, kteří podstoupili kontinuální uzávěr [10]. Tyto studie však nezohlednily specifickou studijní populaci s podobnou patologií a rizikem prasknutí břicha pro srovnání těchto dvou šicích technik. Cílem této studie je tedy porovnat prevalenci prasknutí břicha u pacientů podstupujících uzávěr střední břišní stěny s přerušovanou X-suturou a technikou kontinuálního šití u pacientů s enterickou perforací.