JATKUVA VERSUS KESKEYTETTY-X OMPELUTEKNIIKAN VERTAILU PERFORAATIOONTTOJEN PERFORAATIOON KÄYTETTÄVISSÄ POTILAATILLE POTILASTEN SULKEMUKSEN SULKEMISEKSI

Hätälaparotomia on yleinen kirurginen toimenpide, joka suoritetaan monenlaisille vatsansisäisille patologioille, joihin liittyy merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus. Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdään vuosittain noin 30 000 hätälaparotomiaa [1]. Merkittävä kirurginen komplikaatio hätäkeskilinjan laparotomian jälkeen on vatsan faskian avautuminen. Irtoamiseen liittyy jopa 30 prosentin lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus, pitkittynyt sairaalahoito ja pitkäaikainen riski saada viiltotyrä [1].

Onton viskin perforaatio on yksi yleisimmistä vatsakalvotulehduksen syistä, joka vaatii kiireellistä kirurgista toimenpiteitä. Diagnoosi perustuu pääasiassa kliinisiin syihin. Tavalliset vatsan röntgenkuvat (erektit) voivat paljastaa laajentuneet ja turvottavat suolet ja pneumoperitoneumia. Paikallisia löydöksiä ovat vatsan arkuus, vartiointi tai jäykkyys, turvotus, vähentyneet suolen äänet ja systeemisiä löydöksiä ovat kuume, vilunväristykset tai jäykkyys, takykardia, hikoilu, takypnea, levottomuus, nestehukka, oliguria, sekavuus ja lopulta shokki. Normaalisti steriilin vatsaontelon altistuminen intraluminaaliselle sisällölle aiheuttaa sekundäärisen bakteeriperäisen peritoniitin. Suolen perforaatiosta johtuva peritoneaalinen kontaminaatio on yksi johtavista vatsan puhkeamisen riskitekijöistä [2].

Laparotomiahaavan irtoaminen (LWD) on termi, jota käytetään kuvaamaan laparotomiahaavan kerrosten erottamista ennen täydellistä paranemista. Muita vaihtokelpoisia termejä ovat akuutti laparotomian haavan vajaatoiminta ja vatsan puhkeaminen. Laparotomiahaavan irtoamisen esiintymistiheys on asiaankuuluvassa kirjallisuudessa mainittu välillä 0,2–10 %[3,4]. Faskiaalisen irtoamisen esiintyminen on riskitekijä jopa 25 %:n lisääntyneelle kuolleisuusasteen[5] akuutti haavan vajaatoiminta voi olla piilevä tai ilmeinen, osittainen tai täydellinen. Selvä haavan epäonnistuminen seuraa ompeleiden varhaista poistamista, mikä johtaa sisäelinten poistoon. Okkulttinen avautuminen tapahtuu, kun ehjien ihoompeleiden alla oleva lihas-aponeuroottinen kerros katkeaa. Haavan irtoamisen on havaittu tapahtuvan, kun haava ei saa tarpeeksi lujuutta kestämään siihen kohdistuvaa rasitusta. Irtoaminen voi tapahtua, kun ylivoimaiset voimat katkaisevat ompeleita, kun imeytyvät ompeleet liukenevat liian nopeasti tai kun tiukat ompeleet leikkaavat kudoksia [6].

Perinteisen jatkuvan sulkemistekniikan on osoitettu heikentävän verenkiertoa ja siten huonon haavan pitoa haavan irtoamisen alkuvaiheissa. Kirurgit ovat jatkuvasti pyrkineet voittamaan laparotomian haavan sulkemiseen liittyvät postoperatiiviset komplikaatiot käyttämällä uudempia tekniikoita ja uudempia ompelumateriaaleja. Useissa katsauksissa on tutkittu optimaalista ompeleen korjausta vatsan faskian sulkemiseen, mutta yksimielisyyttä ei ole saavutettu. Siksi meidän on ehdottomasti löydettävä parempi tapa sulkea vatsa. Vaikka valinta ei ehkä olekaan niin tärkeä valinnaisilla potilailla, jotka ovat ravitsemuksellisesti riittäviä, joilla ei ole mitään riskitekijää irtoamiselle ja jotka ovat hyvin valmistautuneita leikkausta varten, se voi kuitenkin osoittautua ratkaisevan tärkeäksi ensiapupotilailla, joilla on usein useita riskitekijöitä irtoamisen kehittymiselle ja tupen kuristaminen on sananlaskun viimeinen pisara haavan vaurioitumiseen [7].

On tehty useita tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että uusi keskeytetty X-tekniikka vatsan sulkemiseksi keskiviivan laparotomian jälkeen vähentää merkittävästi vatsan puhkeamisen riskiä [8,9]. Balaji C et al:n tekemä tutkimus, jossa verrattiin jatkuvaa ja keskeytettyä X-ompelutekniikkaa, osoitti, että haavan irtoamisen ilmaantuvuus oli 10 % potilailla, joille tehtiin keskeytetty X-sulkeminen, ja 36 % potilailla, joille tehtiin jatkuva sulkeminen [10]. Näissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole otettu huomioon tiettyä tutkimuspopulaatiota, jolla on samanlainen patologia ja vatsan repeämisen riski verrattaessa kahta ompelutekniikkaa. Tämän tutkimuksen tavoitteena on siis verrata vatsan puhkeamisen esiintyvyyttä potilailla, joille tehdään keskiviivan vatsan seinämän sulkeutuminen keskeytettyyn X-ompelutekniikkaan ja jatkuvaan ompelutekniikkaan potilailla, joilla on suolistorei'itys.