Nemocniční klinický výsledek odloženého stentování versus okamžité stentování při léčbě akutního STEMI s vysokou trombovou zátěží.

Angiograficky je intrakoronární trombus definován jako přítomnost defektu náplně se sníženou hustotou kontrastu nebo zákalem. Angiografický průkaz trombu lze pozorovat u 91,6 % pacientů se STEMI(1). Velký intrakoronární trombus má incidenci 16,4 % pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS).

Trombus vyskytující se v prostředí AKS koreluje s akutními komplikacemi během perkutánních koronárních intervencí včetně: 3krát vyšší MACE – ischemické komplikace, nižší úspěšnost procedury, vyšší distální embolizace vedoucí k pomalému/žádnému průtoku, vysoká mortalita, elevace ST a delší hospitalizace .

Vysokou zátěž trombem lze definovat pomocí Yipových kritérií:

1. Velká tepna související s infarktem (vizuálně odhadovaný průměr referenční cévy ≥ 4 mm)
2. Angiografický trombus s největším lineárním rozměrem > 3násobkem průměru referenční cévy;
3. "Cutoff pattern" (morfologie léze s náhlým cutoff bez zúžení před okluzí);
4. Nahromaděný trombus (> 5 mm lineárního rozměru) proximálně k okluzi;
5. Plovoucí trombus proximálně k okluzi;
6. Přetrvávající stáze barviva distálně od obstrukce. IF více než dvě kritéria naznačují přítomnost velmi vysoké zátěže trombem.

Strategie PCI zavedené ve VYSOKÉ ZÁTĚŽI trombů zahrnují začlenění jak farmakologického, tak mechanického odstranění trombu.

Okamžité stentování koronární arterie viníka může vést k vysoké pravděpodobností fenoménu pomalého průtoku/bez reflow, který vede k periprocedurálnímu IM a nežádoucím kardiovaskulárním příhodám. Současné studie ukazují, že rutinní odložené stentování nebylo shledáno prospěšným, s výjimkou případů, kdy je proveden pečlivý výběr pacientů, kdy odložení může snížit konečnou velikost infarktu.

V takových případech byly použity inhibitory glykoproteinu IIa/IIIb. Současná doporučení doporučují GPIIa/IIb jako záchrannou terapii po PCI při nálezu masivního trombu: Třída IIa. (6) Důvodem použití intrakoronárního GPIIa/IIIb je, že může být účinnější, rychlejší a bezpečnější z hlediska krvácení.

Odložený stenting je metoda řešení zátěže stehenním trombem u pacientů se STEMI. To znamená počkat 24-48 hodin a odložit stentování. Během této časové prodlevy pacient dostává intravenózně tirofiban. To může být prospěšné, protože se sníží zátěž trombem, čímž se minimalizuje výskyt fenoménu pomalého toku/žádného zpětného toku.

Během koronární angiografie lze epikardiální perfuzi prokázat pomocí průtoku stupně TIMI, kde:

• TIMI 0 průtok (bez perfuze) úplná blokáda – nepřítomnost jakéhokoli antegrádního průtoku (dopředný průtok) za koronární okluzí.
• TIMI 1 tok (penetrace bez perfuze) je slabý antegrádní koronární tok za okluzí, s neúplným naplněním distálního koronárního řečiště.
• Tok TIMI 2 (částečná reperfuze) je opožděný nebo pomalý antegrádní tok s úplným naplněním distální oblasti.
• TIMI 3 je normální průtok, který zcela vyplní distální koronární řečiště. (7) Pokud během primární PCI dojde k průtoku TIMI 0-1, lze k obnovení průtoku použít techniku ​​zvanou minimálně invazivní mechanická intervence (MIMI). Toto MIMI zahrnuje použití vodícího drátu, balónku s malou velikostí nebo aspirace trombu k vytvoření distálního koronárního průtoku.