Wewnątrzszpitalne wyniki kliniczne odroczonego stentowania w porównaniu z natychmiastowym stentowaniem w leczeniu ostrego STEMI z dużym obciążeniem skrzepliną.

Angiograficznie skrzeplinę wewnątrzwieńcową definiuje się jako obecność ubytku wypełnienia ze zmniejszoną gęstością kontrastu lub zamgleniem. Angiograficzne dowody skrzepliny można zobaczyć u 91,6% pacjentów zgłaszających się ze STEMI(1). Duża skrzeplina w tętnicy wieńcowej występuje u 16,4% pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS).

Skrzeplina występująca w przebiegu OZW została skorelowana z ostrymi powikłaniami podczas przezskórnych interwencji wieńcowych, w tym: 3-krotnie wyższa MACE – powikłania niedokrwienne, mniejsza skuteczność zabiegu, większa embolizacja dystalna prowadząca do spowolnienia/braku przepływu, wysoka śmiertelność, uniesienie odcinka ST i dłuższe pobyty w szpitalu .

Duże obciążenie skrzepliną można zdefiniować za pomocą kryteriów Yipa:

1. Duża tętnica związana z zawałem (oszacowana wizualnie średnica naczynia referencyjnego ≥ 4 mm)
2. Skrzeplina angiograficzna o największym wymiarze liniowym > 3-krotność średnicy naczynia referencyjnego;
3. „Wzór odcięcia” (morfologia zmiany chorobowej z nagłym odcięciem bez zwężenia przed okluzją);
4. Nagromadzona skrzeplina (> 5 mm wymiaru liniowego) proksymalnie do okluzji;
5. Pływająca skrzeplina proksymalnie do okluzji;
6. Trwały zastój barwnika dystalnie do przeszkody. JEŻELI więcej niż dwa kryteria wskazują na obecność bardzo dużego obciążenia skrzepliną.

Strategie PCI wprowadzone w przypadku WYSOKIEGO OBCIĄŻENIA skrzepliną obejmują włączenie zarówno farmakologicznego, jak i mechanicznego usuwania skrzepliny.

Natychmiastowe wszczepienie stentu do tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za uszkodzenie tętnicy wieńcowej może wiązać się z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia zjawiska powolnego przepływu/no-reflow, które prowadzi do okołozabiegowego zawału mięśnia sercowego i niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Obecne badania pokazują, że rutynowe odroczone stentowanie nie przynosi korzyści, z wyjątkiem starannej selekcji pacjentów, gdzie odroczenie może zmniejszyć ostateczny rozmiar zawału.

W takich przypadkach stosowano inhibitory glikoproteiny IIa/IIIb. Aktualne wytyczne zalecają GPIIa/IIb jako terapię ratunkową po PCI w przypadku stwierdzenia masywnej skrzepliny: klasa IIa. (6) Za stosowaniem GPIIa/IIIb dowieńcowych przemawia fakt, że może być ono skuteczniejsze, szybsze i bezpieczniejsze pod względem krwawienia.

Odroczone stentowanie jest metodą radzenia sobie z obciążeniem skrzepliną uda u pacjentów ze STEMI. Oznacza to odczekanie 24-48 godzin i opóźnienie stentowania. W tym czasie pacjent otrzymuje dożylnie tirofiban. Może to być korzystne, ponieważ zmniejszy się obciążenie skrzepliną, minimalizując występowanie zjawiska powolnego przepływu/braku ponownego przepływu.

Podczas koronarografii perfuzję nasierdziową można wykazać za pomocą stopniowego przepływu TIMI, gdzie:

• Całkowite zablokowanie przepływu TIMI 0 (brak perfuzji) — brak jakiegokolwiek przepływu wstecznego (przepływu do przodu) poza okluzją wieńcową.
• Przepływ TIMI 1 (penetracja bez perfuzji) to słaby przepływ wieńcowy w kierunku wstecznym poza okluzją, z niecałkowitym wypełnieniem dystalnego łożyska wieńcowego.
• Przepływ TIMI 2 (częściowa reperfuzja) to opóźniony lub powolny przepływ wsteczny z całkowitym wypełnieniem obszaru dystalnego.
• TIMI 3 to normalny przepływ, który całkowicie wypełnia dystalne łożysko wieńcowe. (7) Podczas pierwotnej PCI, jeśli przepływ TIMI 0-1 zostanie napotkany, w celu przywrócenia przepływu można zastosować technikę zwaną minimalnie inwazyjną interwencją mechaniczną (MIMI). Ten MIMI wymaga użycia prowadnika, niewymiarowego balonika lub aspiracji skrzepliny w celu ustalenia dystalnego przepływu wieńcowego.