Esito clinico intraospedaliero dello stenting differito rispetto allo stenting immediato nella gestione dello STEMI acuto che presenta un elevato carico di trombi.

Angiograficamente, il trombo intracoronarico è definito come la presenza di un difetto di riempimento con ridotta densità di contrasto o nebulosità. L'evidenza angiografica di trombosi può essere osservata nel 91,6% dei pazienti che presentano STEMI(1). Il grosso trombo intracoronarico ha un'incidenza del 16,4% dei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA).

Il trombo riscontrato nel contesto dell'ACS è stato correlato a complicanze acute durante gli interventi coronarici percutanei, tra cui: MACE 3 volte più elevato - complicanze ischemiche, minore successo procedurale, maggiore embolizzazione distale che porta a flusso lento/assente, alta mortalità, sopraslivellamento del tratto ST e degenze ospedaliere più lunghe .

L'elevato carico di trombi può essere definito utilizzando i criteri di Yip:

1. Grande arteria correlata all'infarto (diametro del vaso di riferimento stimato visivamente ≥ 4 mm)
2. Trombo angiografico con la massima dimensione lineare > 3 volte il diametro del vaso di riferimento;
3. "Cutoff pattern" (morfologia della lesione con taglio brusco senza conicità prima dell'occlusione);
4. Trombo accumulato (> 5 mm di dimensione lineare) prossimale all'occlusione;
5. Trombo fluttuante prossimale all'occlusione;
6. Persistente stasi del colorante distalmente all'ostruzione. SE più di due criteri indicano la presenza di un carico di trombi molto elevato.

Le strategie PCI introdotte in HIGH thrombus BURDEN includono l'incorporazione della rimozione farmacologica e meccanica del trombo.

Lo stenting immediato dell'arteria coronaria colpevole può portare ad alte probabilità del fenomeno di flusso lento/assenza di riflusso che porta a infarto del miocardio periprocedurale ed eventi cardiovascolari avversi. Gli studi attuali mostrano che lo stenting differito di routine non è stato trovato vantaggioso, tranne quando viene effettuata un'attenta selezione dei pazienti in cui il differimento può ridurre la dimensione finale dell'infarto.

In tali casi sono stati utilizzati inibitori della glicoproteina IIa/IIIb. Le attuali linee guida raccomandano GPIIa/IIb come terapia di salvataggio dopo PCI quando viene trovato un trombo massivo: Classe IIa. (6) Il razionale nell'utilizzo della GPIIa/IIIb intracoronarica è che può essere più efficace, più rapido e più sicuro in termini di sanguinamento.

Lo stenting differito è un metodo per affrontare il carico di trombo alla coscia nei pazienti con STEMI. Ciò significa attendere 24-48 ore e ritardare lo stent. Durante questo intervallo di tempo, il paziente riceve tirofiban per via endovenosa. Ciò può essere vantaggioso in quanto il carico di trombi si ridurrà, riducendo al minimo il verificarsi del fenomeno di flusso lento/assenza di riflusso.

Durante l'angiografia coronarica la perfusione epicardica può essere dimostrata utilizzando il flusso di grado TIMI dove:

• TIMI 0 flusso (nessuna perfusione) blocco completo - assenza di qualsiasi flusso anterogrado (flusso in avanti) oltre un'occlusione coronarica.
• Il flusso TIMI 1 (penetrazione senza perfusione) è un debole flusso coronarico anterogrado oltre l'occlusione, con riempimento incompleto del letto coronarico distale.
• Il flusso TIMI 2 (riperfusione parziale) è un flusso anterogrado ritardato o lento con riempimento completo del territorio distale.
• TIMI 3 è il flusso normale che riempie completamente il letto coronarico distale. (7) Durante la PCI primaria, se si incontra un flusso TIMI 0-1, per ripristinare il flusso può essere impiegata una tecnica chiamata intervento meccanico minimamente invasivo (MIMI). Questo MIMI comporta l'uso di un filo guida, un palloncino sottodimensionato o l'aspirazione del trombo per stabilire il flusso coronarico distale.