Studie mezopankreasu u rakoviny slinivky břišní (MESOPANC-01)

U pacientů s duktálním adenokarcinomem hlavy pankreatu (PDAC) prošlo patologické hodnocení pankreatoduodenektomického vzorku předefinovaným procesem. Po zavedení patologického cirkumferenčního resekčního okraje byl reziduální karcinom (R1 resekce) nejčastěji nalezen v dorzálním a mediálním resekčním okraji. Předoperačně je však stagingem hodnocen pouze mediální resekční okraj a využíván při hodnocení resekability. Dorzální resekční okraj, který se nachází v reziduálním karcinomu (R1 resekce) v podobné míře ve srovnání s mediálním resekčním okrajem, se při předoperačním hodnocení resekability nebere v úvahu. Po zahrnutí patologického protokolu LEEPP klesla skutečná míra resekce R0 na ~30 %.

Vedle špatné systémové kontroly nádoru, a tedy časně zjištěného relapsu u pacientů s PDAC, je lokální recidiva rovnoměrně ohrožena a zůstává trvalým dilematem. Revidovaný patologický výsledek implementovaným protokolem LEEPP vysvětluje špatnou lokální kontrolu nádoru.

Cílem této studie je interdisciplinární přístup ke stavu cirkumferenční infiltrace PDAC se zaměřením především na okraj dorzální resekce, a to zahrnutím anatomických a embryologicky odvozených perspektiv.

Tyto perspektivy již byly realizovány kompletní mezokolickou a totální mezorektální excizí. Mezokolon vzestupného tračníku je dorzálně zapuštěn do fascií, což je výsledkem embryologického fúzního procesu, a anatomický mezník tohoto fasciálního listu získal významný klinický význam pro radikální chirurgickou resekci (Toldtova fascie pro totální mezokolickou excizi). Zatímco chirurgické perspektivy pro kolorektální systém zahrnují anatomickou a embryologickou povahu tlustého střeva a konečníku, tyto orientační body a myšlenka „anatomie kompartmentu“ nejsou během pankreatoduodenektomie implementovány.

Zdá se racionální navrhnout, že redefinované chirurgické standardy pro pacienty s kolorektálním karcinomem s implementovanými fasciálními pláty jako anatomickými orientačními body by mohly být přeneseny také na pankreas. Podobně jako u vzestupného tračníku; pankreas zůstává sekundární retroperitoneální. Treitzova fascie je kranio-mediální prodloužení fascie tellts, což je opět anatomický mezník pro totální mezokolickou excizi. Arteria mesenterica superior slouží jako kotevní bod pro proces embryologické rotace pankreatu, dokud nezůstane sekundární retroperitoneální. Z anatomického a embryologického hlediska by existence mezopankreasu neměla být pochyb.

Mediální resekční okraj po pankreatoduodenektomii připomíná převážně portální konflueny a nezahrnuje žádný peripankreatický tuk z mezopankreasu, což podtrhuje rozdílné embryologické anlage mezi slinivkou a portálním žilním systémem. Mezopankreas se nachází pod portálními konfluensy, mezi duodenem/tkání slinivky a dolní dutou žílou/abdominální aortou a neustále zahrnuje SMA. Dorzální resekční okraj při pankreatoduodenektomii připomíná mezopankreas a cílem této multicentrické prospektivní studie je studovat onkologickou relevanci mezopankreasu.

Neoadjuvantní terapie je pro pacienty s PDAC stále rostoucí možností a byla zavedena kritéria resekability, aby bylo možné tyto pacienty adekvátně stanovit před zahájením terapie. Současná doporučení doporučují předoperačně vyšetřit mediální vaskulární osu, která představuje mediální vaskulární žlábek. Pacienti jsou proto rozděleni do podskupin na primárně resekabilní, hraničně resekabilní a neresekabilní především na základě předpokládaného stavu infiltrace portomesenterického systému.

Stručně řečeno, stav infiltrace PDAC se soustředí hlavně na vaskulární žlábek. Při stratifikaci resekability se však nebere v úvahu dorzální resekční okraj, který je rovnoměrně ohrožen nekompletní resekcí (hodnocení CRM). O krocích k zajištění či předoperačnímu posouzení této mezopankreatické oblasti se zatím neuvažuje.

Pro adekvátní stratifikaci pacientů pro individualizovanou terapii (neoadjuvantní léčba vs. operace) je zásadní posouzení obvodu. Přesto je obvodové hodnocení PDAC poskytováno pouze patologicky. Podle našeho názoru by pro realizaci kompletního rámce extenzí tumoru mělo být provedeno cirkumferenční vyšetření radiograficky i chirurgicky.

Tato observační studie u pacientů s duktálním adenokarcinomem hlavy pankreatu (PDAC) má prospektivní multicentrický charakter. V této studii je analyzován způsob multimodální léčby, předoperační počítačový tomografický staging, biologický stav (hodnoty CA-19-9) v prospektivní konsekutivní kohortě léčených pacientů s ohledem na stav infiltrace mezopankreasu. Stav infiltrace mezopankreasu je histopatologicky analyzován při hodnocení dorzálního resekčního okraje pro stav resekčního okraje (stav pozitivní/negativní, hloubka invaze v mm, hloubka mezopankreasu v mm, stav intaktního listu fascie). Neexistuje žádná kontrolní skupina ani skupina s placebem.

Cílem této studie je analyzovat onkologickou relevanci mezopankreatické tukové infiltrace jak u předem resekovaných, tak neoadjuvantně léčených pacientů s PDAC a zhodnotit proveditelnost počítačového tomografického stagingu a předoperačních sérologických hodnot CA 19-9 k predikci stavu mezopankreatické infiltrace.

Histopatologická analýza v každém studijním centru je povinným nástrojem pro pooperační stádium PDAC. V tomto případě se v každém příslušném studijním centru analyzuje stav infiltrace tuku mezopankreatu. Rentgenová analýza mezopankreasu dosud nebyla standardizována. Pro tuto materii jsou předoperační a perichemoterapeutické CT preparáty centrálně hodnoceny předními iniciátory studie.