Mesopankreas-Studie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs (MESOPANC-01)

Bei Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom des Pankreaskopfes (PDAC) hat die pathologische Beurteilung der Pankreatoduodenektomieprobe einen neu definierten Prozess durchlaufen. Nach der Einführung des pathologischen umlaufenden Resektionsrandes wurde Restkrebs (R1-Resektion) am häufigsten im dorsalen und medialen Resektionsrand gefunden. Dennoch wird nur der mediale Resektionsrand präoperativ durch Stadieneinteilung bewertet und bei der Beurteilung der Resektabilität herangezogen. Der dorsale Resektionsrand, an dem Restkrebs (R1-Resektion) mit ähnlicher Rate wie der mediale Resektionsrand verbleibt, wird bei der präoperativen Beurteilung der Resektabilität nicht berücksichtigt. Nach der Einbeziehung des pathologischen LEEPP-Protokolls sind die echten R0-Resektionsraten auf ~30 % gesunken.

Neben der schlechten systemischen Tumorkontrolle und dem dadurch frühzeitig erkannten Rückfall bei PDAC-Patienten ist auch das Lokalrezidiv gefährdet und bleibt ein anhaltendes Dilemma. Das überarbeitete pathologische Ergebnis durch das implementierte LEEPP-Protokoll erklärt die schlechte lokale Tumorkontrolle.

Das Ziel dieser Studie ist eine interdisziplinäre Betrachtung des Umfangsinfiltrationsstatus des PDAC mit Schwerpunkt auf dem dorsalen Resektionsrand unter Einbeziehung anatomischer und embryologisch abgeleiteter Perspektiven.

Diese Perspektiven wurden bereits durch vollständige mesokolische und vollständige mesorektale Exzision umgesetzt. Das Mesokolon des aufsteigenden Dickdarms ist dorsal von Faszienschichten eingebettet, die durch den embryologischen Fusionsprozess entstanden sind, und die anatomische Orientierungsmarke dieser Faszienschicht hat erhebliche klinische Relevanz für die radikale chirurgische Resektion erlangt (Toldt-Faszie für die vollständige mesokolische Exzision). Während chirurgische Perspektiven für das kolorektale System die anatomische und embryologische Natur des Dickdarms und des Rektums berücksichtigt haben, werden diese Orientierungspunkte und die Idee der „Kompartimentanatomie“ bei der Pankreatoduodenektomie nicht umgesetzt.

Es scheint vernünftig, vorzuschlagen, dass neu definierte chirurgische Standards für Patienten mit Darmkrebs mit implementierten Faszienblättern als anatomische Orientierungspunkte auch auf die Bauchspeicheldrüse übertragen werden könnten. Ähnlich dem aufsteigenden Dickdarm; die Bauchspeicheldrüse bleibt sekundär retroperitoneal. Die Treitz-Faszie ist eine kraniomediale Verlängerung der Tellts-Faszie, die wiederum einen anatomischen Orientierungspunkt für die vollständige mesokolische Exzision darstellt. Die Arteria mesenterica superior dient als Ankerpunkt für den embryonalen Rotationsprozess der Bauchspeicheldrüse, bis sie sekundär retroperitoneal bleibt. Aus anatomischer und embryologischer Sicht sollte an der Existenz eines Mesopankreas kein Zweifel bestehen.

Der mediale Resektionsrand nach der Pankreatoduodenektomie ähnelt größtenteils dem Pfortaderkonfluens und bettet kein peripankreatisches Fett aus dem Mesopankreas ein, was die unterschiedliche embryologische Anlage zwischen der Bauchspeicheldrüse und dem Pfortadersystem unterstreicht. Das Mesopankreas befindet sich unterhalb des Pfortaderkonfluens, zwischen dem Zwölffingerdarm/Pankreasgewebe und der unteren Hohlvene/Bauchaorta und umfasst kontinuierlich die SMA. Der dorsale Resektionsrand während der Pankreatoduodenektomie ähnelt dem Mesopankreas und das Ziel dieser multizentrischen prospektiven Studie ist es, die onkologische Relevanz des Mesopankreas zu untersuchen.

Die neoadjuvante Therapie ist eine zunehmende Option für PDAC-Patienten, und es wurden Resektabilitätskriterien implementiert, um diese Patienten vor Beginn der Therapie angemessen einzustufen. Aktuelle Leitlinien empfehlen, präoperativ die mediale Gefäßachse zu untersuchen, die die mediale Gefäßrinne darstellt. Patienten werden daher hauptsächlich aufgrund des vermuteten Infiltrationsstatus des portomesenterialen Systems in primär resektable, grenzwertig resektable und nicht resektierbare Untergruppen eingeteilt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich der Infiltrationsstatus des PDAC hauptsächlich auf die Gefäßfurche konzentriert. Allerdings wird der dorsale Resektionsrand, der gleichermaßen einem Risiko für eine unvollständige Resektion ausgesetzt ist (CRM-Bewertung), bei der Resektabilitätsstratifizierung nicht berücksichtigt. Schritte zur Sicherung oder präoperativen Beurteilung dieses mesopankreatischen Bereichs werden noch nicht in Betracht gezogen.

Um Patienten für eine individuelle Therapie (neoadjuvante Behandlung vs. Operation) angemessen zu stratifizieren, ist eine Umfangsbeurteilung von entscheidender Bedeutung. Eine umfängliche Beurteilung des PDAC ist jedoch nur pathologisch möglich. Um ein vollständiges Bild der Tumorausdehnung zu erhalten, sollte unserer Meinung nach eine Umfangsbeurteilung radiologisch und chirurgisch durchgeführt werden.

Diese Beobachtungsstudie an Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom des Pankreaskopfes (PDAC) ist prospektiver multizentrischer Natur. In dieser Studie werden der Modus der multimodalen Behandlung, das präoperative computertomographische Staging und der biologische Status (CA-19-9-Werte) in einer prospektiven konsekutiv behandelten Patientenkohorte im Hinblick auf den Infiltrationsstatus des Mesopankreas analysiert. Der Infiltrationsstatus des Mesopankreas wird histopathologisch analysiert, während der dorsale Resektionsrand hinsichtlich des Resektionsrandstatus beurteilt wird (Status positiv/negativ, Invasionstiefe in mm, Tiefe des Mesopankreas in mm, Status der intakten Faszienschicht). Es gibt keine Kontrollgruppe oder Placebogruppe.

Ziel dieser Studie ist es, die onkologische Relevanz der mesopankreatischen Fettinfiltration sowohl bei vorab resezierten als auch bei neoadjuvant behandelten PDAC-Patienten zu analysieren und die Machbarkeit einer computertomographischen Stadieneinteilung und präoperativer serologischer CA 19-9-Werte zur Vorhersage des mesopankreatischen Infiltrationsstatus zu bewerten.

Die histopathologische Analyse in jedem Studienzentrum ist ein obligatorisches Instrument, um das PDAC postoperativ einzustufen. Hierzu wird der Status der mesopankreatischen Fettinfiltration im jeweiligen Studienzentrum analysiert. Die radiologische Analyse des Mesopankreas ist noch nicht standardisiert. Hierzu werden präoperative und perichemotherapeutische CT-Schnitte zentral von den federführenden Studieninitiatoren ausgewertet.