Citlivost na strhávání: Role nastavení ventilátoru na výskyt reverzního spouštění a jeho fyziologické důsledky – studie SEVERe (SEVERE)

Účastníci. Kriticky nemocní pacienti (n: 30; cílený nábor stejného počtu mužů a žen) ve věku 18 let nebo starší byli přijati do nemocnice St. Michael's Hospital, Unity Health Toronto, Ontario, Kanada.

Kritéria pro zařazení:

• pacientů intubovaných déle než 12 hodin
• vystaven sedaci po dobu nejméně 6 hodin
• se skóre sedace-neklidu ≤ 4

• a odpovídající jedné z následujících kategorií na základě inspekce křivek ventilátoru u lůžka:

  1. pacienti na asistované ventilaci s reverzním spouštěním v klinickém nastavení (n: 15).
  2. pacienti na asistované ventilaci bez reverzního spouštění v klinickém nastavení (n: 15).

Kritéria vyloučení:

• primární závažné neurologické poruchy
• předchozí transplantace plic
• kontraindikace pro zavedení jícnového katétru
• současné použití kontinuálních neuromuskulárních blokátorů v době postupu studie
• těžká metabolická acidóza (pH < 7,25) v době postupu studie. Studovat design. Stručně řečeno, nejprve se Vt ventilátoru nastaví na 6 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti (PBW) (tj. doporučení klinické praxe) a provede se buď až 30sekundový (nebo dvě inspirační úsilí) okluzní manévr na konci výdechu. ventilátor nebo pacient bude přepnut na tlakovou podporu po dobu 30 - 60 sekund (na základě diskuse s klinickým týmem), aby se posoudila přítomnost nebo nepřítomnost pacientovy vnitřní RR.

Za druhé bude posouzen vliv RR ventilátoru jak na výskyt reverzního spouštění, tak na úroveň úsilí spojeného s reverzně spouštěným dechem. V náhodném pořadí bude RR ventilátoru upravována od 6 bpm pod až 6 bpm nad klinickou RR v krocích po 2 bpm každou 1 minutu (obrázek 1). Mezi jednotlivými kroky bude provedena 1minutová fáze v klinickém nastavení pacienta, aby se minimalizovaly změny v PaCO2.

Za třetí, bude posouzen vliv nastavení Vt na ventilátoru jak na výskyt reverzního spouštění, tak na úroveň úsilí spojeného s reverzně spouštěným dechem. Vt ventilátoru bude nastavena na 5 ml/kg PBW, 7 a 8 ml/kg PBW v náhodném pořadí a pro každý objem opakujte sekvenci popsanou v odstavci výše. Mezi každým krokem bude provedena 1minutová ventilace klinického nastavení, aby se minimalizovaly změny v PaCO2.

Dále bude pacient vrácen do původního klinického nastavení. Bude provedena další end-exspirační okluze v délce až 30 sekund (nebo dva inspirační pokusy) nebo přepnutí pacienta na tlakovou podporu na 30 - 60 sekund (na základě diskuse s klinickým týmem), aby se zjistila vnitřní RR (tj. respirační pohon). Pokud je přítomna vlastní dechová frekvence ≥ 8 dechů za minutu a poměr P/F je ≥ 150, navrhne lékaři umístění pacienta do tlakové podpory na úrovni preferované lékaři na 5 minut. Pokud pacient dobře snáší 5 minut tlakové podpory, navrhne lékaři, aby pacienta udržoval ve ventilaci s tlakovou podporou.

Výše popsané kroky budou zrušeny v kterémkoli okamžiku, pokud SpO2 klesne pod 85 % po dobu alespoň dvou minut, průměrný arteriální tlak klesne pod 60 mmHg nebo tlak v plató >35 cmH2O.

Kromě toho budou křivky ventilátoru a elektroencefalografie (EEG) nepřetržitě zaznamenávány po dobu následujících 24 hodin, aby se zjistilo, zda přítomnost vnitřní RR byla spojena se změnami ventilačního režimu lékařem a mozkovou aktivitou.