Suscetibilidade ao arrastamento: papel das configurações do ventilador na ocorrência de disparo reverso e suas consequências fisiológicas - o estudo SEVeRe (SEVERE)

Participantes. Pacientes gravemente enfermos (n: 30; objetivo de recrutamento de números iguais de homens e mulheres) com 18 anos ou mais internados no St. Michael's Hospital, Unity Health Toronto, Ontário, Canadá.

Critério de inclusão:

• pacientes intubados por mais de 12 horas
• exposto à sedação por pelo menos 6 horas
• com pontuação de sedação-agitação ≤ 4

• e correspondendo a uma das seguintes categorias com base na inspeção à beira do leito das formas de onda do ventilador:

  1. pacientes em ventilação assistida-controlada com disparo reverso em ambiente clínico (n: 15).
  2. pacientes em ventilação assistida-controlada sem disparo reverso nos ambientes clínicos (n: 15).

Critério de exclusão:

• distúrbios neurológicos graves primários
• transplante de pulmão anterior
• contra-indicações para inserção de cateter esofágico
• uso atual de agentes bloqueadores neuromusculares contínuos no momento do procedimento do estudo
• acidose metabólica grave (pH <7,25) no momento do procedimento do estudo. Design de estudo. Resumidamente, primeiro o Vt do ventilador é ajustado em 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) (ou seja, recomendação da prática clínica) e uma manobra de oclusão expiratória final de até 30 segundos (ou dois esforços inspiratórios) será realizada em o ventilador ou o paciente serão transferidos para pressão de suporte por 30 a 60 segundos (com base na discussão com a equipe clínica) para avaliar a presença ou ausência de RR intrínseca do paciente.

Em segundo lugar, será avaliada a influência da FR do ventilador tanto na ocorrência do disparo reverso quanto no nível de esforço associado à respiração disparada reversa. Em ordem aleatória, a FR do ventilador será modificada de 6 bpm abaixo até 6 bpm acima da FR clínica em passos de 2 bpm a cada 1 minuto (Figura 1). Uma etapa de 1 minuto nas configurações clínicas de ventilação do paciente entre cada etapa será realizada para minimizar alterações na PaCO2.

Em terceiro lugar, será avaliada a influência do Vt ajustado no ventilador tanto na ocorrência do disparo reverso quanto no nível de esforço associado à respiração disparada reversa. O Vt do ventilador será ajustado para 5 ml/kg PCP, 7 e 8 ml/kg PCP em ordem aleatória e para cada volume repetir a sequência descrita no parágrafo acima. Uma ventilação de ambiente clínico de 1 minuto será realizada entre cada etapa para minimizar as alterações na PaCO2.

Em seguida, o paciente retornará às suas configurações clínicas iniciais. Outra oclusão expiratória final de até 30 segundos (ou dois esforços inspiratórios) ou mudança do paciente para pressão de suporte por 30 - 60 segundos (com base na discussão com a equipe clínica) será realizada para procurar uma RR intrínseca (ou seja, intrínseca impulso respiratório). Se uma frequência respiratória intrínseca ≥8 respirações por minuto estiver presente e a relação P/F for ≥150, será proposto ao médico colocar o paciente em pressão de suporte em um nível preferido pelos médicos por 5 minutos. Se o paciente tolerar bem 5 minutos em pressão de suporte, será proposto ao médico manter o paciente em ventilação com pressão de suporte.

As etapas descritas acima serão abortadas a qualquer momento se a SpO2 cair abaixo de 85% por pelo menos dois minutos, a pressão arterial média cair abaixo de 60 mmHg ou a pressão de platô >35 cmH2O.

Além disso, as formas de onda do ventilador e a eletroencefalografia (EEG) serão registradas continuamente durante as próximas 24 horas para investigar se a presença de RR intrínseca estava associada a mudanças no modo de ventilação pelo médico e na atividade cerebral.