Susceptibilidad al arrastre: papel de la configuración del ventilador en la aparición de activación inversa y sus consecuencias fisiológicas: el estudio SEVERe (SEVERE)

Participantes. Pacientes críticamente enfermos (n: 30; reclutamiento objetivo de un número igual de hombres y mujeres) de 18 años o más ingresados ​​en el St. Michael's Hospital, Unity Health Toronto, Ontario, Canadá.

Criterios de inclusión:

• pacientes intubados por más de 12 horas
• expuesto a sedación durante al menos 6 horas
• con una puntuación de sedación-agitación ≤ 4

• y correspondiente a una de las siguientes categorías según la inspección a pie de cama de las formas de onda del ventilador:

  1. pacientes con ventilación asistida-controlada con activación inversa en entornos clínicos (n: 15).
  2. pacientes con ventilación asistida-controlada sin activación inversa en el entorno clínico (n: 15).

Criterio de exclusión:

• trastornos neurológicos graves primarios
• trasplante de pulmón previo
• contraindicaciones para la inserción de catéter esofágico
• uso actual de agentes bloqueadores neuromusculares continuos en el momento del procedimiento del estudio
• Acidosis metabólica grave (pH <7,25) en el momento del procedimiento del estudio. Diseño del estudio. Brevemente, primero el Vt del ventilador se establece en 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) (es decir, recomendación de práctica clínica) y se realizará una maniobra de oclusión al final de la espiración de hasta 30 segundos de duración (o dos esfuerzos inspiratorios) en el ventilador o el paciente se cambiarán a presión de soporte durante 30 a 60 segundos (según la discusión con el equipo clínico) para evaluar la presencia o ausencia de RR intrínseco del paciente.

En segundo lugar, se evaluará la influencia de la RR del ventilador tanto en la aparición de activación inversa como en el nivel de esfuerzo asociado con la respiración activada inversa. En orden aleatorio, la RR del ventilador se modificará desde 6 lpm por debajo hasta 6 lpm por encima de la RR clínica en pasos de 2 lpm cada 1 minuto (Figura 1). Se realizará una etapa de 1 minuto en la configuración clínica de ventilación del paciente entre cada paso para minimizar los cambios en la PaCO2.

En tercer lugar, se evaluará la influencia del Vt configurado en el ventilador tanto en la aparición de activación inversa como en el nivel de esfuerzo asociado con la respiración activada inversa. El Vt del ventilador se configurará en 5 ml/kg PBW, 7 y 8 ml/kg PBW en orden aleatorio y para cada volumen, repetir la secuencia descrita en el párrafo anterior. Se realizará una ventilación en entornos clínicos de 1 minuto entre cada paso para minimizar los cambios en la PaCO2.

A continuación, el paciente regresará a su entorno clínico inicial. Se realizará otra oclusión al final de la espiración de hasta 30 segundos (o dos esfuerzos inspiratorios) o se cambiará al paciente a presión de soporte durante 30 a 60 segundos (según la discusión con el equipo clínico) para buscar una RR intrínseca (es decir, intrínseca). impulso respiratorio). Si hay una frecuencia respiratoria intrínseca ≥8 respiraciones por minuto y la relación P/F es ≥150, se propondrá al médico colocar al paciente en presión de soporte al nivel preferido por los médicos durante 5 minutos. Si el paciente tolera bien 5 minutos en presión de soporte, se propondrá al médico mantener al paciente en ventilación con presión de soporte.

Los pasos descritos anteriormente se cancelarán en cualquier momento si la SpO2 cae por debajo del 85 % durante al menos dos minutos, la presión arterial media cae por debajo de 60 mmHg o la presión meseta >35 cmH2O.

Además, las formas de onda del ventilador y la electroencefalografía (EEG) se registrarán continuamente durante las próximas 24 horas para investigar si la presencia de RR intrínseca se asoció con cambios en el modo de ventilación por parte del médico y la actividad cerebral.