Fyzické cvičení na bázi E u pacientů s roztroušenou sklerózou a komorbiditou (COMPACT)

Dosavadní stav techniky Roztroušená skleróza (RS) je zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS). RS je potenciálně invalidizující onemocnění a vyskytuje se jako důsledek imunitních útoků na myelin a nervová vlákna a může vést k poškození neuronů (neurodegeneraci) a následně ke klinické akumulaci neurologického postižení. Během posledních dvou desetiletí vzrostla věkově specifická prevalence lidí s RS (pwMS) a stárnutí může zesílit riziko komorbidit a přeměny na progresivní průběh onemocnění. Objevující se důkazy podtrhují vysokou prevalenci komorbidity u pwMS, která je evidentní i v době diagnózy RS. Komorbidity mohou vést k opožděné diagnóze RS, zrychlené progresi onemocnění a snížené účinnosti a bezpečnosti léčby RS, což následně zvyšuje mortalitu. Mezi pacienty s RS převládají zejména vaskulární komorbidity s rizikovými faktory včetně diabetes mellitus 2. typu (T2DM), obezity, hyperlipidémie a hypertenze.

Fyzické cvičení (PE) je obhajováno jako účinná léčba nejméně 26 chronických onemocnění, včetně RS. U pwMS bylo prokázáno, že PE pozitivně moduluje periferní zánětlivé markery, jako je tumor nekrotizující faktor alfa (TNF alfa), interferon-gama, interleukin-4, interleukin-10 atd., a snižuje míru relapsu. PE přímo zvyšuje svalovou sílu a kardiorespirační zdatnost, stejně jako rychlost chůze, vytrvalost a rovnováhu u pacientů s RS. Kromě toho bylo s PE u pacientů s RS spojeno snížení únavy, symptomů deprese a zlepšení kognitivní dysfunkce a kvality života.

Navzdory jasným přínosům PE pro pacienty s RS významná část po rehabilitaci ukončí nebo neudrží aktivní životní styl. Tato tendence je vážnou výzvou pro integraci a udržení PE v každodenním životě jedinců s RS. V důsledku toho zůstává účinnost elektronických zdravotnických zařízení nebo digitálních zdravotnických nástrojů při řešení tohoto problému důležitou oblastí zájmu. Účinnost nových technologií v rehabilitaci RS, včetně telerehabilitace, prokázala slibné výsledky ve zlepšení kondice, chůze, rovnováhy a funkce horních končetin, které se často vyrovnají nebo převyšují tradiční metody.

Lze dojít k závěru, že PE představuje účinnou terapeutickou strategii pro pwMS, nicméně je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se prozkoumal dlouhodobý dopad PE na zvládání pwMS s komorbiditami.

Uspořádání studie Tento protokol vymezuje prospektivní, longitudinální randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) zaměřenou na zhodnocení účinků intervence PE na e-based doma vedle obvyklé péče na progresi postižení PwMS, a to jak jako nezávislý faktor, tak v kontextu komorbidních stavů. Dále je cílem posoudit asociace mezi PE a hladinami zánětlivých, metabolických a neurodegenerativních mediátorů a také klinickým stavem u pwMS s nebo bez komorbidit.

Účastníci Studie bude zahrnovat pwMS s T2DM jako dobře definovanou a často se vyskytující komorbiditou a pwMS bez komorbidity. Kromě toho bude proveden screening na vaskulární komorbiditu a související rizikové faktory, jako je T2DM, hypertenze a hyperlipidémie. PwMS bude odpovídat věku a pohlaví a také závažnosti postižení. Budou shromažďovány podrobnosti o zahájení a ukončení terapií modifikujících onemocnění (DMT).

Postup zaslepení a randomizace Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 do skupin, které obdrží buď obvyklou péči, nebo obvyklou péči plus 6měsíční e-Based PE program, pomocí bloků po 4 nebo 6 pomocí počítačem generovaného procesu přiřazení. Pacientům v obou skupinách bude poskytována péče jako obvykle, která spočívá v jednoskupinové terapii pod dohledem fyzioterapeuta 1x týdně. Bude evidován rozsah péče, kterou pacient dostane během zkušební doby. Vzhledem k povaze intervence není proveditelná pro nevidomé účastníky nebo fyzioterapeuty zajišťující program. Nicméně, aby byla zachována integrita studie, hodnotitelé výsledků (výzkumní pracovníci) zůstanou zaslepení při přidělování léčby během studie.

Intervence E-based cvičební intervence zahrnuje 6měsíční domácí cvičení zaměřené na odpor pro dolní končetiny, které se provádí dvakrát týdně. Zaměření na dolní končetiny je způsobeno výrazným zhoršením svalové síly ve srovnání s horními končetinami u pwMS. Intervence přizpůsobuje principy dvou předchozích studií zaměřených na strojový odporový trénink pod dohledem u pacientů s RS, který účinně zlepšil výkonnost při chůzi. Původní protokol je modifikovaný e-delivery, který zahrnuje pět cviků leg press, extenzi kolena, flexi v kyčli, curling hamstringů a extenzi kyčle s použitím odporových pásů. Zatímco cvičení s odporovým pásem bylo prospěšné pro horní končetiny u RS v domácích tréninkových programech, jeho aplikace na dolní končetiny je podle našich nejlepších znalostí dosud neprokázaná.

Všech 48 sezení bude probíhat ve virtuálních skupinách po 6-8 účastnících, pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta, připojeného k virtuální skupině z cvičebního zařízení v nemocnici pomocí 65" široké obrazovky s počítačovým hardwarem. Relace budou pořádány pomocí softwaru pro videokonference Hospital-to-Citizen.

Účastníci provedou cviky s rychlou koncentrickou fází a pomalou excentrickou fází.

Účastníci nejprve obdrží ústní i písemné pokyny k používání online platformy a absolvují virtuální sezení jeden na jednoho s fyzioterapeutem, aby si otestovali nastavení. Odporová pásma budou poskytnuta po randomizaci. Sezení budou testována a prokázána jako proveditelná ve studii smíšených metod u pacientů s chronickými onemocněními. Kromě toho bude proveden zkušební běh s několika pacienty s RS, aby se optimalizoval postup před zkouškou.

Podrobnosti o programu sebeřízení a cvičební terapie, včetně aktivit, trvání, frekvence a metodologie, jsou zdokumentovány podle šablony pro popis a replikaci intervence (TIDieR) a šablony pro podávání zpráv o cvičení (CERT).

Komorbidní stavy Na začátku studie budou ze zdravotních záznamů pacientů extrahována data o komorbiditě, včetně dat diagnózy, charakteristik a léčby, a podle potřeby doplněna rozhovory s pacienty.

Kognitivní hodnocení Úroveň vzdělání účastníků a preference rukou budou hodnoceny prostřednictvím rozhovorů a kognitivní funkce budou hodnoceny pomocí Montrealského kognitivního hodnocení (MoCA). Kvalita života bude měřena pomocí evropského indexu kvality života-5 dimenzí (EQ-5D) a vizuální analogové škály (VAS), v rozsahu skóre od 0 do 100. Vyšší skóre znamená větší intenzitu bolesti.

Vzorky Vzorky krve a mozkomíšního moku (CSF) budou systematicky odebírány ve třech klíčových časových bodech: výchozí stav (před zahájením cvičebního programu), 6 měsíců (po dokončení programu), 12 a 24 měsíců. Všechna klinická a laboratorní data odvozená z těchto vzorků budou analyzována při zachování zaslepení, aby bylo zajištěno nestranné hodnocení. Markery zánětu, metabolismu a neurodegenerace budou měřeny citlivými testy.

Účastníci MRI podstoupí počáteční a závěrečnou CNS MRI pomocí systému 3 Tesla bude zahrnovat zobrazení mozku, míchy a optického nervu se sekvencemi jako 3D FLAIR, T2 SPACE a T1 MPRAGE. Pro detailní charakterizaci CNS budou použity pokročilé techniky, jako je multiparametrické mapování a difúzně vážené zobrazování, se zaměřením na změny související s RS a vaskulárními komorbiditami.

Výsledky hlášené pacienty Pro hodnocení únavy bude k měření aktuální úrovně únavy použita krátká škála Neuro-QOL Fatigue Scale. Tato škála poskytuje cenný pohled na dopad únavy na kvalitu života účastníků. Kvalita života související se zdravím, hodnocená pomocí standardizovaného 5-úrovňového 5-rozměrného dotazníku EuroQol (EQ-5D-5L). Úroveň deprese byla měřena pomocí osobní zdravotní dotazníkové škály deprese (PHQ-8).

Měření výsledků a harmonogram hodnocení Měření výsledků budou zahrnovat výše uvedená hodnocení, která jsou plánována pro dokumentaci na začátku, 6, 12 a 24 měsíců.

• Kapacita chůze, hodnocená testem Six-Minute Walk Test (6MWT) (jednotka: metr, vyšší čísla znamenají lepší výkon).
• Objektivní měření fyzické aktivity (PA) na začátku studie a závěr studie poskytující podrobné údaje o vzorcích a intenzitách PA. Dva akcelerometry (m/s2) budou použity k měření PA u každého účastníka, který bude nosit dva akcelerometry připevněné ke kůži páskou, jeden na přední straně stehna a jeden na nedominantním zápěstí. Data budou analyzována popisem denních a týdenních vzorců PA a času stráveného různými aktivitami s různou intenzitou mezi účastníky před a po intervenci.
• Kognitivní funkce, hodnocené pomocí Montrealského kognitivního hodnocení (MoCA), kognitivní obrazovky s 30 položkami (vyšší čísla znamenají lepší výkon).
• Úrovně únavy, hodnocené pomocí krátké formy Neuro-QOL Fatigue Scale (jednotky na stupnici, vyjádřené jako T skóre s průměrem 50 a SD 10).
• Progrese postižení, monitorovaná změnami ve skóre EDSS (bodovací systém mezi 0 a 10, čím vyšší úroveň, tím více postižení) od výchozí hodnoty
• MRI nová léze T2/zvětšující se léze
• Počet relapsů MS
• Nežádoucí účinky (jak je podrobně popsáno v části níže)
• Index tělesné hmotnosti (BMI) (hmotnost/výška, kg/metr2), krevní tlak (mmHg), lipidové profily (triglyceridy (mmol/l), HDL(mmol/l, HDL(mmol/l), , LDL(mmol/l) l), cholesterol (mmol/l), glykémie nalačno (mmol/l) a hladiny inzulínu (mIU/l), glukózová tolerance (mmol/l) a inzulinová rezistence (Pacienti, kteří potřebují > 1 jednotku/kg /den jsou považovány za osoby s inzulinovou rezistencí).

Primární výsledky: Budeme hodnotit kapacitu chůze pomocí 6MWT a skóre „žádný důkaz aktivity onemocnění“ (NEDA-3), které je charakterizováno třemi parametry, nepřítomností klinických relapsů a progresí onemocnění měřenou pomocí EDSS a nepřítomností nové aktivity onemocnění na MRI (nové T2 léze/zvětšující se léze) po dobu pozorování.

Sekundární výsledky: Sekundární výsledky zahrnují kvalitu života (MoCA) a únavu (krátká Neuro-QOL Fatigue Scale). Hladiny neurofilamentního lehkého řetězce (NfL) budou použity jako marker neuronálního poškození, jednotka pg/ml.

Nežádoucí příhody Nežádoucí příhody (AE) budou systematicky dokumentovány jak pro intervenci, tak pro obvyklou pečovatelskou skupinu pomocí deníku pacienta v průběhu 6měsíčního období. Pacienti budou hlásit jakékoli symptomy nebo bolest, která se objevila po PE. AE i závažné nežádoucí příhody (SAE) budou proaktivně registrovány při všech následných návštěvách pomocí dotazování s otevřenou sondou, aby bylo zajištěno komplexní zaznamenání všech AE. Kromě toho budou v primárním koncovém bodě (6 měsíců) přezkoumány lékařské záznamy pacientů, aby se identifikovaly jakékoli nežádoucí účinky, které se vyskytly od zařazení. NÚ budou klasifikovány v souladu s definicí SAE podle Food and Drug Administration. Zaznamenávání, kategorizace a hodnocení závažnosti nežádoucích účinků bude prováděno bez ohledu na předpokládanou kauzalitu se studijní léčbou. Tato hodnocení budou prováděna 3, 6 a 12 měsíců po intervenci.

Správa dat Data související s touto studií budou bezpečně uložena v databázovém systému REDCap. Tato schválená elektronická platforma je zvolena pro sběr dat a ukládání dat, aby bylo zajištěno, že chybějící data budou omezena na minimum a že bude zachováno soukromí a důvěrnost osobních údajů.