Esercizio fisico basato sull'e-based in pazienti con sclerosi multipla e comorbilità (COMPACT)

Background La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC). La SM è una malattia potenzialmente invalidante e si manifesta come conseguenza di attacchi immunitari alla mielina e alle fibre nervose e può portare a danni neuronali (neurodegenerazione) e di conseguenza all'accumulo clinico di disabilità neurologica. Negli ultimi due decenni, la prevalenza età-specifica delle persone con SM (pwMS) è aumentata e l’invecchiamento può amplificare il rischio di comorbilità e di conversione a un decorso progressivo della malattia. Prove emergenti sottolineano l’elevata prevalenza di comorbilità nella pwMS, evidente anche al momento della diagnosi di SM. Le comorbilità possono portare a una diagnosi ritardata della SM, a una progressione accelerata della malattia e a una diminuzione dell’efficacia e della sicurezza dei trattamenti per la SM, con conseguente aumento della mortalità. Le comorbilità vascolari, in particolare, sono prevalenti tra i pazienti con SM, con fattori di rischio tra cui diabete mellito di tipo 2 (T2DM), obesità, iperlipidemia e ipertensione.

L’esercizio fisico (PE) è considerato un trattamento efficace per almeno 26 malattie croniche, inclusa la SM. Nella pwMS, è stato dimostrato che l'EP modula positivamente i marcatori infiammatori periferici come il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF alfa), l'interferone gamma, l'interleuchina-4, l'interleuchina-10, ecc., e riduce il tasso di recidiva. L’PE migliora direttamente la forza muscolare e la forma cardiorespiratoria, nonché la velocità di camminata, la resistenza e l’equilibrio nei pazienti con SM. Inoltre, la riduzione dell’affaticamento, dei sintomi della depressione e il miglioramento della disfunzione cognitiva e della qualità della vita sono stati associati all’EP nei pazienti con SM.

Nonostante gli evidenti benefici dell’EP per i pazienti con SM, una percentuale significativa abbandona o non riesce a mantenere uno stile di vita attivo dopo la riabilitazione. Questa tendenza rappresenta una sfida seria per integrare e sostenere l’EP nella vita quotidiana delle persone con SM. Di conseguenza, l’efficacia dei dispositivi sanitari elettronici, o strumenti sanitari digitali, nell’affrontare la sfida rimane un importante settore di interesse. L’efficacia delle nuove tecnologie nella riabilitazione della SM, inclusa la teleriabilitazione, ha mostrato risultati promettenti nel miglioramento della forma fisica, dell’andatura, dell’equilibrio e della funzione degli arti superiori, spesso eguagliando o superando i metodi tradizionali.

Si può concludere che l'EP rappresenta una strategia terapeutica efficace per la SM, tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche per studiare l'impatto a lungo termine dell'EP sulla gestione della SM con comorbidità.

Disegno dello studio Questo protocollo delinea uno studio prospettico, longitudinale, randomizzato e controllato (RCT) volto a valutare gli effetti di un intervento sull'embolia polmonare a domicilio in aggiunta alle cure abituali sulla progressione della disabilità della pwMS, sia come fattore indipendente che nel contesto delle condizioni di comorbidità. Inoltre, l'obiettivo è valutare le associazioni tra EP e i livelli di mediatori infiammatori, metabolici e neurodegenerativi, nonché lo stato clinico, nella SM con o senza comorbidità.

Partecipanti Lo studio includerà la SM con T2DM come comorbilità ben definita e frequente, e la SM senza comorbilità. Inoltre, verrà effettuato lo screening per la comorbidità vascolare e i fattori di rischio correlati come T2DM, ipertensione e iperlipidemia. I pwMS saranno abbinati per età e sesso, nonché per gravità della disabilità. Verranno raccolti dettagli sull'inizio e la cessazione delle terapie modificanti la malattia (DMT).

Procedura in cieco e randomizzazione I pazienti verranno randomizzati in un rapporto 1: 1 in gruppi che ricevono cure abituali o cure abituali più un programma PE basato su e-based di 6 mesi, utilizzando blocchi di 4 o 6 mediante processo di assegnazione generato dal computer. I pazienti di entrambi i gruppi riceveranno le cure come di consueto, che consistono in una terapia di gruppo singolo supervisionata da un fisioterapista 1 volta a settimana. Verrà registrata l'entità delle cure che il paziente riceve durante il periodo di prova. A causa della natura dell'intervento, non è possibile accecare i partecipanti o i fisioterapisti che eseguono il programma. Tuttavia, per preservare l’integrità dello studio, i valutatori dei risultati (ricercatori) rimarranno all’oscuro dell’assegnazione dei trattamenti durante lo studio.

Interventi L'intervento di esercizi basati su elettronica comprende un allenamento di resistenza domiciliare di 6 mesi per gli arti inferiori, condotto due volte a settimana. L’attenzione agli arti inferiori è dovuta alla marcata compromissione della forza muscolare rispetto agli arti superiori nella pwMS. L’intervento adatta i principi di due studi precedenti sull’allenamento di resistenza supervisionato basato su macchine per pazienti con SM, che ha effettivamente migliorato le prestazioni di deambulazione. Il protocollo originale è un e-delivery modificato, che incorpora cinque esercizi di leg press, estensione del ginocchio, flessione dell'anca, arricciatura del tendine del ginocchio ed estensione dell'anca utilizzando fasce di resistenza. Mentre l’allenamento con la fascia di resistenza è stato benefico per gli arti superiori nella SM nei programmi di allenamento a domicilio, la sua applicazione agli arti inferiori, per quanto ne sappiamo, non è ancora stata dimostrata.

Tutte le 48 sessioni saranno condotte in gruppi virtuali di 6-8 partecipanti, supervisionati da un fisioterapista esperto, collegato al gruppo virtuale da una palestra dell'ospedale utilizzando uno schermo da 65 pollici con hardware informatico. Le sessioni saranno ospitate utilizzando il software di videoconferenza ospedale-cittadino.

I partecipanti eseguiranno esercizi con una fase concentrica veloce e una fase eccentrica lenta.

I partecipanti riceveranno inizialmente istruzioni sia verbali che scritte sull'utilizzo della piattaforma online e avranno una sessione virtuale individuale con il fisioterapista per testare la configurazione. Le bande di resistenza verranno fornite dopo la randomizzazione. Le sessioni saranno testate e dimostrate fattibili in uno studio con metodi misti su pazienti con patologie croniche. Inoltre, verrà condotta una prova con alcuni pazienti affetti da SM per ottimizzare la procedura prima della sperimentazione.

I dettagli del programma di autogestione e terapia fisica, comprese attività, durata, frequenza e metodologie, sono documentati seguendo il Modello per la descrizione e la replica dell'intervento (TIDieR) e il Modello di consenso sull'esercizio fisico (CERT).

Condizioni di comorbilità All'inizio dello studio i dati sulla comorbilità, comprese le date di diagnosi, le caratteristiche e i trattamenti, verranno estratti dalle cartelle cliniche dei pazienti e integrati da interviste ai pazienti, se necessario.

Valutazione cognitiva Il livello di istruzione dei partecipanti e le preferenze manuali saranno valutati attraverso interviste e le funzioni cognitive saranno valutate utilizzando il Montreal Cognitive Assessment (MoCA). La qualità della vita sarà misurata utilizzando l'indice European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) e la scala analogica visiva (VAS), un intervallo di punteggi da 0 a 100. Un punteggio più alto indica una maggiore intensità del dolore.

Campioni I campioni di sangue e liquido cerebrospinale (CSF) verranno raccolti sistematicamente in tre momenti chiave: basale (prima dell'inizio del programma di esercizi), 6 mesi (al completamento del programma), a 12 e 24 mesi. Tutti i dati clinici e di laboratorio derivati ​​da questi campioni verranno analizzati mantenendo l'occultamento per garantire una valutazione imparziale. I marcatori di infiammazione, metabolismo e neurodegenerazione verranno misurati con saggi sensibili.

I partecipanti alla risonanza magnetica verranno sottoposti a risonanza magnetica del sistema nervoso centrale iniziale e finale utilizzando un sistema da 3 Tesla che includerà l'imaging del cervello, del midollo spinale e del nervo ottico con sequenze come 3D FLAIR, T2 SPACE e T1 MPRAGE. Tecniche avanzate come la mappatura multiparametrica e l'imaging pesato in diffusione verranno impiegate per una caratterizzazione dettagliata del sistema nervoso centrale, concentrandosi sui cambiamenti legati alla SM e alle comorbilità vascolari.

Risultati riferiti dal paziente Per valutare l'affaticamento, verrà utilizzata la scala abbreviata Neuro-QOL Fatigue per misurare i livelli attuali di affaticamento. Questa scala fornisce una preziosa visione dell’impatto della fatica sulla qualità della vita dei partecipanti. Qualità della vita correlata alla salute, valutata utilizzando il questionario standardizzato a 5 dimensioni EuroQol a 5 livelli (EQ-5D-5L). Il livello di depressione è stato misurato utilizzando la Personal Health Questionnaire Depression Scale (PHQ-8).

Misure di esito e tempistica della valutazione Le misure di esito includeranno le valutazioni sopra menzionate, la cui documentazione è prevista al basale, a 6, 12 e 24 mesi.

• Capacità di camminare, valutata mediante il Six-Minute Walk Test (6MWT) (unità: metro, numeri più alti indicano prestazioni migliori).
• Misurazione oggettiva dell'attività fisica (PA) al basale e conclusione dello studio che fornisce dati dettagliati sui modelli e sulle intensità dell'attività fisica. Verranno utilizzati due accelerometri (m/s2) per misurare la PA in ciascun partecipante, che indosserà due accelerometri fissati alla pelle con nastro adesivo, uno sulla parte anteriore della coscia e uno sul polso non dominante. I dati verranno analizzati mediante descrizioni dei modelli PA giornalieri e settimanali e del tempo trascorso in diverse attività con diversa intensità tra i partecipanti prima e dopo l'intervento.
• Funzione cognitiva, valutata utilizzando il Montreal Cognitive Assessment (MoCA), uno schermo cognitivo composto da 30 elementi (i numeri più alti indicano prestazioni migliori).
• Livelli di affaticamento, valutati utilizzando la scala abbreviata Neuro-QOL Fatigue (Unità su una scala, espressa come punteggi T con una media di 50 e SD di 10).
• Progressione della disabilità, monitorata dalle variazioni del punteggio EDSS (un sistema di punteggio compreso tra 0 e 10, maggiore è il livello, maggiore è la disabilità) rispetto al basale
• RM nuova lesione T2/lesione captante
• Numero di recidive di SM
• Eventi avversi (come dettagliato nella sezione seguente)
• Indice di massa corporea (BMI) (peso/altezza, kg/metro2), pressione sanguigna (mmHg), profili lipidici (trigliceridi (mmol/l), HDL (mmol/l, HDL (mmol/l), , LDL (mmol/ l), colesterolo (mmol/l), glicemia a digiuno (mmol/l) e livelli di insulina (mIU/l), tolleranza al glucosio (mmol/l) e resistenza all'insulina (pazienti che richiedono >1 unità/kg /giorno sono considerati affetti da insulino-resistenza).

Risultati primari: valuteremo la capacità di camminare mediante 6MWT e il punteggio "nessuna evidenza di attività di malattia" (NEDA-3), che è caratterizzato da tre parametri, mancanza di recidive cliniche e progressione della malattia misurata mediante EDSS e assenza di nuova attività di malattia sul MRI (nuove lesioni T2/lesioni con potenziamento) durante un periodo di tempo di osservazione.

Risultati secondari: i risultati secondari includono la qualità della vita (MoCA) e l'affaticamento (la scala abbreviata Neuro-QOL Fatigue). I livelli di catene leggere dei neurofilamenti (NfL) verranno utilizzati come marcatori di danno neuronale, unità pg/ml.

Eventi avversi Gli eventi avversi (EA) saranno documentati sistematicamente sia per il gruppo di intervento che per quello di cura abituale utilizzando un diario del paziente nel corso del periodo di 6 mesi. I pazienti riferiranno qualsiasi sintomo o dolore avvertito dopo l'EP. Sia gli eventi avversi gravi che gli eventi avversi gravi (SAE) saranno registrati in modo proattivo in tutte le visite di follow-up, utilizzando domande a sonda aperta per garantire una registrazione completa di tutti gli eventi avversi. Inoltre, le cartelle cliniche dei pazienti verranno esaminate all'endpoint primario (6 mesi) per identificare eventuali eventi avversi che si sono verificati dal momento dell'arruolamento. Gli EA saranno classificati in conformità con la definizione di SAE della Food and Drug Administration. La registrazione, la categorizzazione e la valutazione della gravità degli eventi avversi saranno condotte indipendentemente dalla presunta causalità con i trattamenti in studio. Queste valutazioni saranno condotte a 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento.

Gestione dei dati I dati relativi a questo studio saranno archiviati in modo sicuro nel sistema di database REDCap. Questa piattaforma elettronica approvata viene scelta per la raccolta e l'archiviazione dei dati per garantire che i dati mancanti siano ridotti al minimo e che la privacy e la riservatezza dei dati personali siano mantenute.