Exercício Físico Baseado em Eletrônica em Pacientes com Esclerose Múltipla e Comorbidade (COMPACT)

Antecedentes A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central (SNC). A EM é uma doença potencialmente incapacitante e ocorre como consequência de ataques imunológicos à mielina e às fibras nervosas, podendo levar a danos neuronais (neurodegeneração) e consequentemente à acumulação clínica de incapacidade neurológica. Nas últimas duas décadas, a prevalência específica por idade de pessoas com EM (EMp) aumentou, e o envelhecimento pode amplificar o risco de comorbilidades e de conversão para um curso progressivo da doença. Evidências emergentes ressaltam a alta prevalência de comorbidade na EMp, evidente mesmo no momento do diagnóstico da EM. As comorbidades podem levar ao atraso no diagnóstico da EM, à progressão acelerada da doença e à diminuição da eficácia e segurança dos tratamentos da EM, aumentando subsequentemente a mortalidade. As comorbidades vasculares, em particular, são prevalentes entre pacientes com EM, com fatores de risco incluindo diabetes mellitus tipo 2 (DM2), obesidade, hiperlipidemia e hipertensão.

O exercício físico (EF) é defendido como um tratamento eficaz para pelo menos 26 doenças crónicas, incluindo a EM. Na pwMS, a PE demonstrou modular positivamente marcadores inflamatórios periféricos, como fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa), interferon-gama, interleucina-4, interleucina-10, etc., e reduzir a taxa de recidiva. A EF melhora diretamente a força muscular e a aptidão cardiorrespiratória, bem como a velocidade de caminhada, resistência e equilíbrio em pacientes com esclerose múltipla. Além disso, reduções na fadiga, sintomas de depressão e melhorias na disfunção cognitiva e na qualidade de vida têm sido associadas à EP em pacientes com EM.

Apesar dos claros benefícios da EP para os pacientes com EM, uma proporção significativa desiste ou não consegue manter um estilo de vida ativo após a reabilitação. Esta tendência constitui um sério desafio para a integração e sustentação da EF na vida quotidiana dos indivíduos com EM. Consequentemente, a eficácia dos dispositivos eletrónicos de saúde, ou das ferramentas digitais de saúde, na resposta ao desafio continua a ser uma importante área de interesse. A eficácia das novas tecnologias na reabilitação da EM, incluindo a telerreabilitação, tem mostrado resultados promissores na melhoria da condição física, da marcha, do equilíbrio e da função dos membros superiores, muitas vezes igualando ou excedendo os métodos tradicionais.

Pode-se concluir que a EP representa uma estratégia terapêutica eficaz para a EMp, no entanto, são necessárias mais pesquisas para investigar o impacto a longo prazo da EP no manejo da EMp com comorbidades.

Desenho do estudo Este protocolo delineia um ensaio prospectivo, longitudinal, randomizado e controlado (ECR) com o objetivo de avaliar os efeitos de uma intervenção de EF baseada em e-mail em casa, além dos cuidados habituais na progressão da incapacidade da esclerose múltipla, tanto como um fator independente quanto no contexto de condições comórbidas. Além disso, o objetivo é avaliar as associações entre EP e os níveis de mediadores inflamatórios, metabólicos e neurodegenerativos, bem como o estado clínico, na EMp com ou sem comorbidades.

Participantes O estudo incluirá pwMS com DM2 como uma comorbidade bem definida e de ocorrência frequente, e pwMS sem comorbidade. Além disso, será realizada triagem de comorbidade vascular e fatores de risco relacionados como DM2, hipertensão e hiperlipidemia. Os pwMS serão comparados por idade e sexo, bem como pela gravidade da deficiência. Detalhes sobre o início e a cessação das terapias modificadoras da doença (DMT) serão coletados.

Procedimento de cegamento e randomização Os pacientes serão randomizados em uma proporção de 1:1 em grupos recebendo cuidados habituais ou cuidados habituais mais um programa de EF baseado em e-Based de 6 meses, usando blocos de 4 ou 6 por processo de atribuição gerado por computador. Os pacientes de ambos os grupos receberão os cuidados habituais, que consistem em terapia de grupo único supervisionada por fisioterapeuta 1 vez por semana. A extensão dos cuidados que o paciente recebe durante o período experimental será registrada. Devido à natureza da intervenção, não é viável cegar os participantes ou fisioterapeutas que ministram o programa. No entanto, para preservar a integridade do ensaio, os avaliadores dos resultados (pesquisadores) permanecerão cegos quanto à alocação dos tratamentos ao longo do estudo.

Intervenções A intervenção de exercícios baseados em e-compreende um treinamento de resistência domiciliar de 6 meses para as extremidades inferiores, realizado duas vezes por semana. O foco nas extremidades inferiores deve-se ao comprometimento acentuado da força muscular em comparação com as extremidades superiores na EMp. A intervenção adapta os princípios de dois estudos anteriores sobre treinamento de resistência supervisionado baseado em máquina para pacientes com esclerose múltipla, o que melhorou efetivamente o desempenho da caminhada. O protocolo original é um e-delivery modificado, incorporando cinco exercícios leg press, extensão de joelho, flexão de quadril, flexão de isquiotibiais e extensão de quadril usando faixas de resistência. Embora o treinamento com bandas de resistência tenha sido benéfico para a extremidade superior na EM em programas de treinamento domiciliar, sua aplicação na extremidade inferior é, até onde sabemos, ainda não comprovada.

Todas as 48 sessões serão realizadas em grupos virtuais de 6 a 8 participantes, supervisionados por um fisioterapeuta experiente, conectado ao grupo virtual a partir de uma academia do hospital por meio de uma tela widescreen de 65" com hardware de computador. As sessões serão hospedadas usando software de videoconferência Hospital-to-Citizen.

Os participantes realizarão exercícios com fase concêntrica rápida e fase excêntrica lenta.

Os participantes receberão inicialmente instruções verbais e escritas sobre como usar a plataforma online e terão uma sessão virtual individual com o fisioterapeuta para testar a configuração. Bandas de resistência serão fornecidas após a randomização. As sessões serão testadas e comprovadamente viáveis ​​em um estudo de métodos mistos em pacientes com condições crônicas. Além disso, um ensaio será realizado com alguns pacientes com EM para otimizar o procedimento antes do ensaio.

Os detalhes do programa de autogestão e terapia por exercício, incluindo atividades, duração, frequência e metodologias, são documentados seguindo o Modelo para Descrição e Replicação de Intervenção (TIDieR) e o Modelo de Consenso sobre Relatório de Exercício (CERT).

Condições comórbidas No início do estudo, os dados de comorbidade, incluindo datas de diagnóstico, características e tratamentos, serão extraídos dos registros médicos dos pacientes e complementados por entrevistas com os pacientes, conforme necessário.

Avaliação cognitiva O nível de escolaridade e a preferência manual dos participantes serão avaliados por meio de entrevistas, e as funções cognitivas serão avaliadas usando a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA). A qualidade de vida será medida usando o índice European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) e a escala visual analógica (VAS), uma faixa de pontuações de 0 a 100. Uma pontuação mais alta indica maior intensidade de dor.

Amostras Amostras de sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR) serão coletadas sistematicamente em três momentos principais: linha de base (antes do início do programa de exercícios), 6 meses (após a conclusão do programa), aos 12 e 24 meses. Todos os dados clínicos e laboratoriais derivados dessas amostras serão analisados, mantendo o cegamento para garantir uma avaliação imparcial. Os marcadores de inflamação, metabolismo e neurodegeneração serão medidos com ensaios sensíveis.

Os participantes de ressonância magnética serão submetidos a ressonância magnética do SNC inicial e final usando um sistema de 3 Tesla que incluirá imagens do cérebro, medula espinhal e nervo óptico com sequências como 3D FLAIR, T2 SPACE e T1 MPRAGE. Técnicas avançadas como mapeamento multiparamétrico e imagens ponderadas em difusão serão empregadas para caracterização detalhada do SNC, com foco em alterações relacionadas à EM e comorbidades vasculares.

Resultados relatados pelo paciente Para avaliar a fadiga, a escala abreviada de fadiga Neuro-QOL será utilizada para medir os níveis atuais de fadiga. Esta escala fornece uma visão valiosa sobre o impacto da fadiga na qualidade de vida dos participantes. Qualidade de vida relacionada à saúde, avaliada por meio do questionário padronizado EuroQol 5 dimensões de 5 níveis (EQ-5D-5L). O nível de depressão foi medido por meio da Escala de Depressão do Questionário de Saúde Pessoal (PHQ-8).

Medidas de resultados e cronograma de avaliação As medidas de resultados incluirão as avaliações acima mencionadas, programadas para documentação na linha de base, 6, 12 e 24 meses.

• Capacidade de caminhada, avaliada pelo Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) (unidade: metro, números maiores indicam melhor desempenho).
• Medição objetiva da atividade física (AF) no início do estudo e conclusão do estudo, fornecendo dados detalhados sobre padrões e intensidades de AF. Serão utilizados dois acelerômetros (m/s2) para mensurar a AF de cada participante, que utilizará dois acelerômetros fixados na pele com fita adesiva, um na parte frontal da coxa e outro no pulso não dominante. Os dados serão analisados ​​​​por descrições dos padrões de AF diários e semanais e do tempo gasto em diferentes atividades com intensidade diferente entre os participantes antes e depois da intervenção.
• Função cognitiva, avaliada por meio da Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA), uma tela cognitiva de 30 itens (números mais altos indicam melhor desempenho).
• Níveis de fadiga, avaliados por meio da Escala de Fadiga Neuro-QOL abreviada (Unidades em uma escala, expressas como escores T com média de 50 e DP de 10).
• Progressão da incapacidade, monitorizada por alterações na pontuação EDSS (um sistema de pontuação entre 0 e 10, quanto maior o nível, maior a incapacidade) desde o início
• Nova lesão T2/lesão realçada por ressonância magnética
• Número de recidivas de EM
• Eventos adversos (conforme detalhado na seção abaixo)
• Índice de Massa Corporal (IMC) (peso/altura, kg/metro2), pressão arterial (mmHg), perfis lipídicos (triglicerídeos (mmol/l), HDL(mmol/l, HDL(mmol/l), , LDL(mmol/ l), colesterol (mmol/l),), glicemia em jejum (mmol/l) e níveis de insulina (mIU/L), tolerância à glicose (mmol/l) e resistência à insulina (pacientes que necessitam de >1 unidade/kg /dia são considerados com resistência à insulina).

Desfechos primários: Avaliaremos a capacidade de caminhada pelo TC6M e pela pontuação "sem evidência de atividade da doença" (NEDA-3), que é caracterizada por três parâmetros, ausência de recidivas clínicas e progressão da doença medida por EDSS e ausência de nova atividade da doença em Ressonância magnética (novas lesões T2/lesões realçadas) durante um período de observação.

Resultados secundários: Os resultados secundários incluem qualidade de vida (MoCA) e fadiga (a escala abreviada de fadiga Neuro-QOL). Os níveis de cadeia leve de neurofilamento (NfL) serão utilizados como marcador de lesão neuronal, unidade pg/ml.

Eventos adversos Os eventos adversos (EA) serão documentados sistematicamente tanto para o grupo de intervenção quanto para o grupo de cuidados habituais, usando um diário do paciente ao longo do período de 6 meses. Os pacientes relatarão quaisquer sintomas ou dor pós-EP. Tanto os EA quanto os eventos adversos graves (EAG) serão registrados proativamente em todas as visitas de acompanhamento, empregando questionamentos abertos para garantir o registro abrangente de todos os EAs. Além disso, os registros médicos dos pacientes serão revisados ​​no desfecho primário (6 meses) para identificar quaisquer EAs que tenham ocorrido desde a inscrição. Os EAs serão classificados de acordo com a definição de SAE da Food and Drug Administration. O registro, categorização e avaliação da gravidade dos EAs serão realizados independentemente da causalidade presumida com os tratamentos do estudo. Essas avaliações serão realizadas 3, 6 e 12 meses após a intervenção.

Gerenciamento de dados Os dados relacionados a este estudo serão armazenados de forma segura no sistema de banco de dados REDCap. Estas plataformas eletrónicas aprovadas são escolhidas para recolha e armazenamento de dados para garantir que os dados em falta são reduzidos ao mínimo e que a privacidade e a confidencialidade dos dados pessoais são mantidas.