Ćwiczenia fizyczne w oparciu o technologię elektroniczną u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i chorobami współistniejącymi (COMPACT)

Tło Stwardnienie rozsiane (SM) jest zapalną chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Stwardnienie rozsiane jest chorobą potencjalnie powodującą niepełnosprawność i występuje w wyniku ataków immunologicznych na mielinę i włókna nerwowe i może prowadzić do uszkodzenia neuronów (neurodegeneracji), a w konsekwencji do klinicznego nagromadzenia niepełnosprawności neurologicznej. W ciągu ostatnich dwóch dekad wzrosła częstość występowania osób chorych na stwardnienie rozsiane w zależności od wieku (pwMS), a starzenie się może zwiększać ryzyko chorób współistniejących i przejścia na postępujący przebieg choroby. Pojawiające się dowody podkreślają wysoką częstość występowania chorób współistniejących u osób z stwardnieniem rozsianym, widoczną nawet w momencie rozpoznania stwardnienia rozsianego. Choroby współistniejące mogą prowadzić do opóźnienia rozpoznania stwardnienia rozsianego, przyspieszenia postępu choroby oraz zmniejszenia skuteczności i bezpieczeństwa leczenia stwardnienia rozsianego, co w konsekwencji zwiększa śmiertelność. Szczególnie u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym powszechne są choroby naczyniowe, do których zaliczają się czynniki ryzyka, takie jak cukrzyca typu 2 (T2DM), otyłość, hiperlipidemia i nadciśnienie.

Ćwiczenia fizyczne (PE) są zalecane jako skuteczna metoda leczenia co najmniej 26 chorób przewlekłych, w tym stwardnienia rozsianego. W pwSM wykazano, że PE pozytywnie moduluje obwodowe markery stanu zapalnego, takie jak czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF alfa), interferon-gamma, interleukina-4, interleukina-10 itp. oraz zmniejsza częstość nawrotów. PE bezpośrednio poprawia siłę mięśni i wydolność krążeniowo-oddechową, a także szybkość chodzenia, wytrzymałość i równowagę u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Ponadto zmniejszenie zmęczenia, objawów depresji oraz poprawa w zakresie dysfunkcji poznawczych i jakości życia powiązano z PE u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Pomimo wyraźnych korzyści PE dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, znaczna ich część po rehabilitacji rezygnuje z aktywnego trybu życia lub nie utrzymuje go. Tendencja ta stanowi poważne wyzwanie dla integracji i utrzymania WF w codziennym życiu osób chorych na stwardnienie rozsiane. W związku z tym ważnym obszarem zainteresowania pozostaje skuteczność elektronicznych urządzeń zdrowotnych lub narzędzi cyfrowej opieki zdrowotnej w stawianiu czoła temu wyzwaniu. Skuteczność nowych technologii w rehabilitacji stwardnienia rozsianego, w tym telerehabilitacji, wykazała obiecujące wyniki w zakresie poprawy sprawności, chodu, równowagi i funkcji kończyn górnych, często dorównujące lub przewyższające tradycyjne metody.

Można stwierdzić, że PE stanowi skuteczną strategię terapeutyczną dla pwSM, jednak potrzebne są dalsze badania w celu zbadania długoterminowego wpływu PE na leczenie pwSM z chorobami współistniejącymi.

Projekt badania Niniejszy protokół określa prospektywne, podłużne, randomizowane badanie kontrolowane (RCT), którego celem jest ocena wpływu interwencji PE opartej na e-mailu w domu, oprócz zwykłej opieki, na progresję niepełnosprawności w pwSM, zarówno jako czynnik niezależny, jak i w kontekście schorzeń współistniejących. Ponadto celem jest ocena związku między PE a poziomem mediatorów zapalnych, metabolicznych i neurodegeneracyjnych, a także stanem klinicznym u osób z stwardnieniem rozsianym z chorobami współistniejącymi lub bez.

Uczestnicy Badanie obejmie pwMS z T2DM jako dobrze zdefiniowaną i często występującą chorobą współistniejącą oraz pwMS bez chorób współistniejących. Ponadto zostaną przeprowadzone badania przesiewowe pod kątem chorób współistniejących naczyniowych i powiązanych czynników ryzyka, takich jak T2DM, nadciśnienie i hiperlipidemia. pwSM zostanie dobrany pod względem wieku i płci, a także stopnia niepełnosprawności. Zostaną zebrane szczegółowe informacje na temat rozpoczynania i zaprzestania terapii modyfikujących przebieg choroby (DMT).

Procedura zaślepiania i randomizacji Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grup otrzymujących albo zwykłą opiekę, albo zwykłą opiekę plus 6-miesięczny program PE oparty na e-PE, przy użyciu bloków po 4 lub 6 w drodze przydziału generowanego komputerowo. Pacjenci w obu grupach objęci będą opieką w dotychczasowym trybie, która polega na terapii jednogrupowej pod okiem fizjoterapeuty 1 raz w tygodniu. Zakres opieki, jaką pacjent otrzyma w okresie próbnym, zostanie zarejestrowany. Ze względu na charakter interwencji nie jest możliwe oślepienie uczestników lub fizjoterapeutów realizujących program. Niemniej jednak, aby zachować integralność badania, osoby oceniające wyniki (badacze) pozostaną nieświadomi przydziału terapii w trakcie badania.

Interwencje Interwencja polegająca na ćwiczeniach elektronicznych obejmuje 6-miesięczny domowy trening oporowy dla kończyn dolnych, przeprowadzany dwa razy w tygodniu. Skupienie się na kończynach dolnych wynika z wyraźnego upośledzenia siły mięśni w porównaniu z kończynami górnymi w pwSM. Interwencja opiera się na zasadach z dwóch poprzednich badań dotyczących nadzorowanego treningu oporowego na maszynach u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, który skutecznie poprawił wydajność chodzenia. Oryginalny protokół to zmodyfikowana metoda e-dostarczania, obejmująca pięć ćwiczeń wyciskania nóg, prostowania kolana, zgięcia stawu biodrowego, uginania ścięgna podkolanowego i prostowania bioder z wykorzystaniem taśm oporowych. Chociaż trening z użyciem opasek oporowych okazał się korzystny dla kończyn górnych w przypadku stwardnienia rozsianego w programach treningowych wykonywanych w domu, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą jego zastosowanie w przypadku kończyn dolnych nie zostało jeszcze udowodnione.

Wszystkie 48 sesji odbywać się będzie w wirtualnych grupach 6-8 osobowych, pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty, połączonego z grupą wirtualną z sali ćwiczeń przy szpitalu za pomocą 65-calowego panoramicznego ekranu ze sprzętem komputerowym. Sesje będą prowadzone przy użyciu oprogramowania do wideokonferencji Hospital-to-Citizen.

Uczestnicy będą wykonywać ćwiczenia z szybką fazą koncentryczną i wolną fazą ekscentryczną.

Uczestnicy otrzymają początkowo ustne i pisemne instrukcje dotyczące korzystania z platformy internetowej oraz odbędą indywidualną sesję wirtualną z fizjoterapeutą w celu przetestowania konfiguracji. Pasma oporu zostaną udostępnione po randomizacji. Sesje zostaną przetestowane i wykonalne w badaniu prowadzonym różnymi metodami z udziałem pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe. Dodatkowo zostanie przeprowadzona próba z udziałem kilku pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, aby zoptymalizować procedurę przed rozpoczęciem badania.

Szczegóły programu samodzielnego leczenia i terapii ruchowej, w tym czynności, czas trwania, częstotliwość i metodologie, są udokumentowane zgodnie z Szablonem opisu i replikacji interwencji (TIDieR) oraz Konsensusem w sprawie szablonu raportowania ćwiczeń (CERT).

Choroby współistniejące Na początku badania dane dotyczące chorób współistniejących, w tym daty rozpoznania, charakterystyka i leczenie, zostaną pobrane z dokumentacji medycznej pacjentów i w razie potrzeby uzupełnione wywiadami z pacjentami.

Ocena poznawcza Poziom wykształcenia uczestników i preferencje dotyczące rąk zostaną ocenione w drodze wywiadów, a funkcje poznawcze zostaną ocenione za pomocą Montrealskiej Oceny Poznawczej (MoCA). Jakość życia będzie mierzona za pomocą europejskiego wskaźnika jakości życia – 5 wymiarów (EQ-5D) i wizualnej skali analogowej (VAS) w zakresie punktacji od 0 do 100. Wyższy wynik wskazuje na większe natężenie bólu.

Próbki Próbki krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) będą systematycznie pobierane w trzech kluczowych punktach czasowych: na początku badania (przed rozpoczęciem programu ćwiczeń), 6 miesięcy (po zakończeniu programu), po 12 i 24 miesiącach. Wszystkie dane kliniczne i laboratoryjne uzyskane z tych próbek zostaną przeanalizowane przy zachowaniu zaślepienia, aby zapewnić bezstronną ocenę. Markery stanu zapalnego, metabolizmu i neurodegeneracji będą mierzone za pomocą czułych testów.

Badanie MRI Uczestnicy zostaną poddani wstępnemu i końcowemu badaniu MRI OUN przy użyciu systemu o mocy 3 Tesli, które obejmie obrazowanie mózgu, rdzenia kręgowego i nerwu wzrokowego za pomocą sekwencji takich jak 3D FLAIR, T2 SPACE i T1 MPRAGE. Zaawansowane techniki, takie jak mapowanie wieloparametryczne i obrazowanie ważone dyfuzją, zostaną wykorzystane do szczegółowej charakterystyki OUN, ze szczególnym uwzględnieniem zmian związanych ze stwardnieniem rozsianym i chorobami współistniejącymi naczyniowymi.

Wyniki zgłaszane przez pacjentów Do oceny zmęczenia wykorzystana zostanie skrócona Skala Zmęczenia Neuro-QOL, aby zmierzyć aktualny poziom zmęczenia. Skala ta dostarcza cennego wglądu w wpływ zmęczenia na jakość życia uczestników. Jakość życia związana ze stanem zdrowia oceniana za pomocą wystandaryzowanego, 5-poziomowego, 5-wymiarowego kwestionariusza EuroQol (EQ-5D-5L). Poziom depresji mierzono za pomocą Skali Depresji Osobistego Kwestionariusza Zdrowia (PHQ-8).

Miary wyników i harmonogram oceny Miary wyników będą obejmować wyżej wymienione oceny, zaplanowane do udokumentowania na początku badania, po 6, 12 i 24 miesiącach.

• Zdolność chodzenia oceniana za pomocą sześciominutowego testu marszu (6MWT) (jednostka: metr, wyższe liczby oznaczają lepszą wydajność).
• Obiektywny pomiar aktywności fizycznej (PA) na początku badania i wnioski z badania dostarczające szczegółowych danych na temat wzorców i intensywności PA. Do pomiaru PA u każdego uczestnika zostaną użyte dwa akcelerometry (m/s2), którzy będą nosić dwa akcelerometry przymocowane do skóry za pomocą taśmy, jeden z przodu uda i jeden na niedominującym nadgarstku. Dane zostaną przeanalizowane poprzez opisy codziennych i tygodniowych wzorców PA oraz czasu spędzonego na różnych czynnościach o różnej intensywności wśród uczestników przed i po interwencji.
• Funkcje poznawcze oceniane za pomocą Montreal Cognitive Assessment (MoCA), 30-elementowego ekranu poznawczego (wyższe liczby oznaczają lepszą wydajność).
• Poziomy zmęczenia oceniane przy użyciu krótkiej skali zmęczenia Neuro-QOL (jednostki w skali wyrażone jako wyniki T ze średnią 50 i SD wynoszącą 10).
• Postęp niepełnosprawności monitorowany za pomocą zmian w wyniku EDSS (system punktacji od 0 do 10, im wyższy poziom, tym większa niepełnosprawność) w porównaniu z wartością wyjściową
• MRI nowa zmiana T2/zmiana wzmacniająca
• Liczba nawrotów stwardnienia rozsianego
• Zdarzenia niepożądane (opisane szczegółowo w sekcji poniżej)
• Wskaźnik masy ciała (BMI) (waga/wzrost, kg/metr2), ciśnienie krwi (mmHg), profile lipidowe (trójglicerydy (mmol/l), HDL(mmol/l, HDL(mmol/l), , LDL(mmol/l) l), cholesterol (mmol/l), poziom glukozy we krwi na czczo (mmol/l) i poziom insuliny (mIU/l), tolerancję glukozy (mmol/l) i insulinooporność (pacjenci, którzy wymagają > 1 jednostki/kg dziennie uważa się za insulinooporność).

Podstawowe wyniki: Ocenimy zdolność chodu na podstawie 6MWT i wyniku „braku dowodów na aktywność choroby” (NEDA-3), który charakteryzuje się trzema parametrami: brakiem nawrotów klinicznych i postępem choroby mierzonym metodą EDSS oraz brakiem nowej aktywności choroby w dniu MRI (nowe zmiany T2/zmiana wzmacniająca się) w okresie obserwacji.

Wyniki drugorzędne: Wyniki drugorzędne obejmują jakość życia (MoCA) i zmęczenie (skrócona skala zmęczenia Neuro-QOL). Poziomy łańcucha lekkiego neurofilamentu (NfL) będą stosowane jako marker uszkodzenia neuronów, jednostka pg/ml.

Zdarzenia niepożądane Zdarzenia niepożądane (AE) będą systematycznie dokumentowane zarówno w grupie objętej interwencją, jak i w grupie objętej zwykłą opieką, za pomocą dzienniczka pacjenta przez okres 6 miesięcy. Pacjenci będą zgłaszać wszelkie objawy lub ból odczuwalny po PE. Zarówno zdarzenia niepożądane, jak i poważne zdarzenia niepożądane (SAE) będą proaktywnie rejestrowane podczas wszystkich wizyt kontrolnych, z wykorzystaniem pytań otwartych, aby zapewnić kompleksowe rejestrowanie wszystkich zdarzeń niepożądanych. Ponadto dokumentacja medyczna pacjenta zostanie poddana przeglądowi w głównym punkcie końcowym (6 miesięcy) w celu zidentyfikowania wszelkich zdarzeń niepożądanych, które wystąpiły od momentu włączenia do badania. AE zostaną sklasyfikowane zgodnie z definicją SAE Agencji ds. Żywności i Leków. Rejestracja, kategoryzacja i ocena ciężkości działań niepożądanych zostaną przeprowadzone niezależnie od domniemanego związku przyczynowego z badanymi sposobami leczenia. Oceny te zostaną przeprowadzone 3, 6 i 12 miesięcy po interwencji.

Zarządzanie danymi Dane związane z tym badaniem będą bezpiecznie przechowywane w systemie bazy danych REDCap. Do gromadzenia i przechowywania danych wybierane są te zatwierdzone platformy elektroniczne, aby zapewnić, że brakujące dane zostaną ograniczone do minimum oraz że zachowana zostanie prywatność i poufność danych osobowych.