E-basiertes körperliches Training bei Patienten mit Multipler Sklerose und Komorbidität (COMPACT)

Hintergrund Multiple Sklerose (MS) ist eine entzündliche demyelinisierende Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS). MS ist eine potenziell behindernde Krankheit und entsteht als Folge von Immunangriffen auf Myelin und Nervenfasern. Sie kann zu neuronalen Schäden (Neurodegeneration) und folglich zur klinischen Häufung neurologischer Behinderungen führen. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die altersspezifische Prävalenz von Menschen mit MS (pwMS) zugenommen, und das Altern kann das Risiko von Komorbiditäten und der Umwandlung in einen progressiven Krankheitsverlauf erhöhen. Neue Erkenntnisse unterstreichen die hohe Prävalenz von Komorbidität bei pwMS, die bereits zum Zeitpunkt der MS-Diagnose erkennbar ist. Komorbiditäten können zu einer verzögerten MS-Diagnose, einem beschleunigten Fortschreiten der Krankheit sowie einer verminderten Wirksamkeit und Sicherheit von MS-Behandlungen führen und in der Folge zu einer erhöhten Mortalität führen. Insbesondere vaskuläre Komorbiditäten sind bei MS-Patienten weit verbreitet. Zu den Risikofaktoren zählen Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM), Fettleibigkeit, Hyperlipidämie und Bluthochdruck.

Körperliche Bewegung (PE) wird als wirksame Behandlung für mindestens 26 chronische Krankheiten, einschließlich MS, empfohlen. Bei pwMS hat sich gezeigt, dass PE periphere Entzündungsmarker wie Tumornekrosefaktor Alpha (TNF Alpha), Interferon-Gamma, Interleukin-4, Interleukin-10 usw. positiv moduliert und die Rückfallrate verringert. PE verbessert direkt die Muskelkraft und die kardiorespiratorische Fitness sowie die Gehgeschwindigkeit, Ausdauer und das Gleichgewicht bei MS-Patienten. Darüber hinaus wurden bei MS-Patienten eine Verringerung von Müdigkeit und Depressionssymptomen sowie eine Verbesserung der kognitiven Dysfunktion und der Lebensqualität mit PE in Verbindung gebracht.

Trotz der klaren Vorteile von PE für MS-Patienten bricht ein erheblicher Anteil die Behandlung ab oder schafft es nach der Rehabilitation nicht, einen aktiven Lebensstil beizubehalten. Diese Tendenz stellt eine ernsthafte Herausforderung für die Integration und Aufrechterhaltung der PE in das tägliche Leben von Menschen mit MS dar. Daher bleibt die Wirksamkeit elektronischer Gesundheitsgeräte oder digitaler Gesundheitstools bei der Bewältigung dieser Herausforderung ein wichtiges Interessengebiet. Die Wirksamkeit neuer Technologien in der MS-Rehabilitation, einschließlich Telerehabilitation, hat vielversprechende Ergebnisse bei der Verbesserung der Fitness, des Gangs, des Gleichgewichts und der Funktion der oberen Gliedmaßen gezeigt und übertrifft oft herkömmliche Methoden.

Daraus lässt sich schließen, dass PE eine wirksame Therapiestrategie für pmMS darstellt. Es sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich, um die langfristigen Auswirkungen von PE auf die Behandlung von pmMS mit Komorbiditäten zu untersuchen.

Studiendesign Dieses Protokoll beschreibt eine prospektive, longitudinale, randomisierte, kontrollierte Studie (RCT), die darauf abzielt, die Auswirkungen einer e-basierten PE-Intervention zu Hause zusätzlich zur üblichen Pflege auf das Fortschreiten der Behinderung von pwMS zu bewerten, sowohl als unabhängiger Faktor als auch im Kontext von komorbiden Erkrankungen. Darüber hinaus besteht ein Ziel darin, Zusammenhänge zwischen PE und den Konzentrationen von Entzündungs-, Stoffwechsel- und neurodegenerativen Mediatoren sowie dem klinischen Status bei pwMS mit oder ohne Komorbiditäten zu bewerten.

Teilnehmer: Die Studie umfasst pwMS mit T2DM als klar definierter und häufig auftretender Komorbidität sowie pwMS ohne Komorbidität. Darüber hinaus wird ein Screening auf vaskuläre Komorbidität und damit verbundene Risikofaktoren wie T2DM, Bluthochdruck und Hyperlipidämie durchgeführt. Das pwMS wird nach Alter und Geschlecht sowie dem Schweregrad der Behinderung abgeglichen. Es werden Einzelheiten über den Beginn und die Beendigung krankheitsmodifizierender Therapien (DMT) erhoben.

Verblindungs- und Randomisierungsverfahren Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 in Gruppen randomisiert, die entweder die übliche Pflege oder die übliche Pflege plus ein 6-monatiges e-basiertes PE-Programm erhalten, wobei 4er- oder 6er-Blöcke durch einen computergenerierten Zuordnungsprozess verwendet werden. Patienten in beiden Gruppen werden wie gewohnt betreut und bestehen aus einer Einzelgruppentherapie unter Aufsicht eines Physiotherapeuten einmal pro Woche. Der Umfang der Pflege, die der Patient während der Probezeit erhält, wird erfasst. Aufgrund der Art der Intervention ist es nicht möglich, Teilnehmer oder Physiotherapeuten, die das Programm durchführen, zu blenden. Um die Integrität der Studie zu wahren, bleiben die Ergebnisprüfer (Forscher) jedoch während der gesamten Studie hinsichtlich der Zuteilung der Behandlungen blind.

Interventionen Die e-basierte Übungsintervention umfasst ein 6-monatiges Krafttraining zu Hause für die unteren Extremitäten, das zweimal wöchentlich durchgeführt wird. Der Fokus auf die unteren Extremitäten ist auf die deutliche Beeinträchtigung der Muskelkraft im Vergleich zu den oberen Extremitäten bei pmMS zurückzuführen. Die Intervention adaptiert die Prinzipien zweier früherer Studien zum überwachten maschinellen Krafttraining für MS-Patienten, die die Gehleistung effektiv verbesserten. Das ursprüngliche Protokoll ist ein modifiziertes E-Delivery-Protokoll, das fünf Übungen umfasst: Beinpresse, Kniestreckung, Hüftbeugung, Oberschenkelbeugung und Hüftstreckung unter Verwendung von Widerstandsbändern. Während sich das Training mit Widerstandsbändern in häuslichen Trainingsprogrammen für die obere Extremität bei MS als vorteilhaft erwiesen hat, ist seine Anwendung auf die untere Extremität unseres Wissens noch nicht bewiesen.

Alle 48 Sitzungen werden in virtuellen Gruppen von 6 bis 8 Teilnehmern unter der Aufsicht eines erfahrenen Physiotherapeuten durchgeführt, der über einen 65-Zoll-Breitbildschirm mit Computerhardware von einer Trainingseinrichtung im Krankenhaus aus mit der virtuellen Gruppe verbunden ist. Die Sitzungen werden mithilfe einer Hospital-to-Citizen-Videokonferenzsoftware durchgeführt.

Die Teilnehmer führen Übungen mit einer schnellen konzentrischen Phase und einer langsamen exzentrischen Phase durch.

Die Teilnehmer erhalten zunächst sowohl mündliche als auch schriftliche Anweisungen zur Nutzung der Online-Plattform und haben eine virtuelle Einzelsitzung mit dem Physiotherapeuten, um das Setup zu testen. Nach der Randomisierung werden Widerstandsbänder bereitgestellt. Die Sitzungen werden in einer Mixed-Methods-Studie bei Patienten mit chronischen Erkrankungen getestet und als machbar erwiesen. Darüber hinaus wird ein Probelauf mit einigen Patienten mit MS durchgeführt, um das Verfahren vor dem Versuch zu optimieren.

Die Details des Selbstmanagement- und Bewegungstherapieprogramms, einschließlich Aktivitäten, Dauer, Häufigkeit und Methoden, werden gemäß der Vorlage für Interventionsbeschreibung und -replikation (TIDieR) und der Vorlage für die Berichterstattung über Übungen (CERT) dokumentiert.

Komorbide Zustände Zu Beginn der Studie werden Komorbiditätsdaten, einschließlich Diagnosedaten, Merkmale und Behandlungen, aus den Krankenakten der Patienten extrahiert und bei Bedarf durch Patienteninterviews ergänzt.

Kognitive Bewertung Das Bildungsniveau und die Handpräferenz der Teilnehmer werden durch Interviews bewertet und die kognitiven Funktionen werden mithilfe des Montreal Cognitive Assessment (MoCA) bewertet. Die Lebensqualität wird anhand des European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D)-Index und der visuellen Analogskala (VAS) gemessen, einem Wertebereich von 0-100. Ein höherer Wert weist auf eine größere Schmerzintensität hin.

Proben Blut- und Liquorproben (CSF) werden systematisch zu drei wichtigen Zeitpunkten entnommen: zu Beginn (vor Beginn des Trainingsprogramms), 6 Monate (nach Abschluss des Programms), nach 12 und 24 Monaten. Alle aus diesen Proben gewonnenen klinischen und Labordaten werden unter Beibehaltung der Verblindung analysiert, um eine unvoreingenommene Beurteilung zu gewährleisten. Die Marker für Entzündung, Stoffwechsel und Neurodegeneration werden mit empfindlichen Tests gemessen.

MRT-Teilnehmer werden einer anfänglichen und abschließenden ZNS-MRT mit einem 3-Tesla-System unterzogen, die eine Bildgebung des Gehirns, des Rückenmarks und des Sehnervs mit Sequenzen wie 3D FLAIR, T2 SPACE und T1 MPRAGE umfasst. Zur detaillierten ZNS-Charakterisierung werden fortschrittliche Techniken wie multiparametrisches Mapping und diffusionsgewichtete Bildgebung eingesetzt, wobei der Schwerpunkt auf Veränderungen im Zusammenhang mit MS und vaskulären Komorbiditäten liegt.

Vom Patienten berichtete Ergebnisse Zur Beurteilung der Müdigkeit wird die Kurzform der Neuro-QOL-Ermüdungsskala verwendet, um den aktuellen Grad der Müdigkeit zu messen. Diese Skala liefert einen wertvollen Einblick in die Auswirkungen von Müdigkeit auf die Lebensqualität der Teilnehmer. Gesundheitsbezogene Lebensqualität, bewertet anhand des standardisierten 5-stufigen 5-dimensionalen EuroQol-Fragebogens (EQ-5D-5L). Der Depressionsgrad wurde mithilfe der Personal Health Questionnaire Depression Scale (PHQ-8) gemessen.

Ergebnismessungen und Bewertungszeitplan Zu den Ergebnismessungen gehören die oben genannten Bewertungen, deren Dokumentation zu Studienbeginn, 6, 12 und 24 Monaten geplant ist.

• Gehfähigkeit, bewertet durch den Sechs-Minuten-Gehtest (6MWT) (Einheit: Meter, höhere Zahlen bedeuten eine bessere Leistung).
• Objektive Messung der körperlichen Aktivität (PA) zu Studienbeginn und Abschluss der Studie, die detaillierte Daten zu PA-Mustern und -Intensitäten liefert. Zwei Beschleunigungsmesser (m/s2) werden zur Messung der PA bei jedem Teilnehmer verwendet, der zwei Beschleunigungsmesser trägt, die mit Klebeband an der Haut befestigt sind, einen an der Vorderseite seines Oberschenkels und einen am nicht dominanten Handgelenk. Die Daten werden anhand von Beschreibungen der täglichen und wöchentlichen PA-Muster und der Zeit analysiert, die die Teilnehmer vor und nach der Intervention für verschiedene Aktivitäten mit unterschiedlicher Intensität aufgewendet haben.
• Kognitive Funktion, bewertet mit dem Montreal Cognitive Assessment (MoCA), einem kognitiven Screening mit 30 Punkten (höhere Zahlen bedeuten eine bessere Leistung).
• Ermüdungsgrad, bewertet anhand der Kurzform Neuro-QOL Fatigue Scale (Einheiten auf einer Skala, ausgedrückt als T-Scores mit einem Mittelwert von 50 und einer Standardabweichung von 10).
• Fortschreiten der Behinderung, überwacht durch Änderungen des EDSS-Scores (ein Bewertungssystem zwischen 0 und 10, je höher der Grad, desto größer die Behinderung) gegenüber dem Ausgangswert
• MRT neue T2-Läsion/anreichernde Läsion
• Anzahl der MS-Rückfälle
• Unerwünschte Ereignisse (wie im Abschnitt unten beschrieben)
• Body-Mass-Index (BMI) (Gewicht/Größe, kg/Meter2), Blutdruck (mmHg), Lipidprofile (Triglycerid (mmol/l), HDL(mmol/l, HDL(mmol/l), , LDL(mmol/l) l), Cholesterin (mmol/l),), Nüchternblutzucker (mmol/l) und Insulinspiegel (mIU/l), Glukosetoleranz (mmol/l) und Insulinresistenz (Patienten, die >1 Einheit/kg benötigen /Tag gelten als Insulinresistenz).

Primäre Ergebnisse: Wir werden die Gehfähigkeit anhand von 6 MWT und dem NEDA-3-Score (kein Hinweis auf Krankheitsaktivität) bewerten, der durch drei Parameter gekennzeichnet ist: Fehlen klinischer Rückfälle und Krankheitsprogression, gemessen durch EDSS, und Fehlen neuer Krankheitsaktivität MRT (neue T2-Läsionen/verstärkte Läsion) über einen Beobachtungszeitraum.

Sekundäre Ergebnisse: Zu den sekundären Ergebnissen gehören Lebensqualität (MoCA) und Müdigkeit (die Kurzform Neuro-QOL Fatigue Scale). Als Marker für eine neuronale Schädigung werden die Konzentrationen der Neurofilament-Leichtkette (NFL) in der Einheit pg/ml verwendet.

Unerwünschte Ereignisse Unerwünschte Ereignisse (UE) werden sowohl für die Interventions- als auch für die übliche Pflegegruppe mithilfe eines Patiententagebuchs über den Zeitraum von 6 Monaten systematisch dokumentiert. Die Patienten werden alle Symptome oder Schmerzen melden, die nach der PE auftreten. Sowohl UE als auch schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) werden bei allen Nachuntersuchungen proaktiv registriert, wobei Open-Probe-Befragungen eingesetzt werden, um eine umfassende Aufzeichnung aller UE zu gewährleisten. Darüber hinaus werden die Krankenakten des Patienten am primären Endpunkt (6 Monate) überprüft, um etwaige Nebenwirkungen zu identifizieren, die seit der Aufnahme in die Studie aufgetreten sind. UE werden gemäß der Definition einer SUE der Food and Drug Administration klassifiziert. Die Erfassung, Kategorisierung und Bewertung der Schwere der UE erfolgt unabhängig von der vermuteten Kausalität mit den Studienbehandlungen. Diese Bewertungen werden 3, 6 und 12 Monate nach der Intervention durchgeführt.

Datenverwaltung Die Daten zu dieser Studie werden sicher im REDCap-Datenbanksystem gespeichert. Diese zugelassenen elektronischen Plattformen werden für die Datenerfassung und Datenspeicherung ausgewählt, um sicherzustellen, dass fehlende Daten auf ein Minimum beschränkt werden und die Privatsphäre und Vertraulichkeit personenbezogener Daten gewahrt bleibt.