Upřednostnění mozkové deoxygenace u těžkého traumatického poranění mozku a úmrtnosti.

Provedli jsme prospektivní intervenční studii. Údaje od všech 80 pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku byly randomizovány buď k perioperačnímu monitorování cerebrální regionální saturace kyslíkem (rSO2) s intervenčním protokolem k prevenci mozkové desaturace (intervence, n = 40), nebo podstoupili zaslepené monitorování rSO2 (kontrola, n = 40). . Předdefinované klinické výsledky byly hodnoceny zaslepeným pozorovatelem. 40 byly získány od 1. dubna 2021 do 28. února 2024. Na jednotce intenzivní péče byl realizován sběr dat zahrnujících demografická data pacientů, průběh léčby a výsledky léčby. Předintervence zahrnovala všechny po sobě jdoucí pacienty s těžkým traumatickým poraněním mozku přijaté jako účastníci. Po etickém schválení všech metod a získání písemného informovaného souhlasu od zákonných příbuzných byli zařazeni pacienti s těžkým traumatickým poraněním mozku na základě zařazovacích kritérií věku ≥ 20 let, pacienti byli rekrutováni z předoperační kliniky v případech neurochirurgie se souhlasem. Po příjezdu na oddělení urgentního příjmu byla otevřena randomizační obálka a pacienti byli zařazeni do skupin aktivní léčby (intervence) nebo obvyklé péče (kontrola) s monitorováním mozkové oxymetrie pomocí NIRS bilaterálně (Root; Prime Medical Corporation, MASIMO, USA). Po očištění přilehlé oblasti kůže alkoholem byla přes každou frontální až temporální oblast umístěna adhezivní optodová podložka. Klidové základní hodnoty rSO2 byly získány po čekání alespoň 1 minutu po umístění senzorů. Jakmile se hodnoty ustálily, obrazovka byla elektronicky zaslepena a sledování času a základní parametry byly zaznamenány pomocí frekvence dat 1 minuta, 3 minuty po zahájení záznamu. Pro intervenční skupinu byla stanovena prahová hodnota alarmu na 55 % klidové výchozí hodnoty rSO2. Průběžné hodnoty rSO2 byly ukládány na disketu s 15sekundovou aktualizací po dobu perioperačního období. S aplikací obvazu na temeno hlavy a před odchodem z JIP bylo monitorování přerušeno a optody byly odstraněny po propuštění z JIP na 10 dní.

U všech pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku se nejlepší klinické postupy zaměřují na udržení hladin hemoglobinu (Hb) vyšších než 7 g/dl, glukózy v krvi v rámci ústavního normálního rozmezí 80–180 mg/dl a středního arteriálního tlaku (MAP) 65 mmHg na jednotce intenzivní péče. V intervenční skupině byl použit prioritní řídící protokol k udržení hodnot rSO2 na nebo nad 55 % základního prahu. S poklesem rSO2 byla zkontrolována poloha hlavy pacienta, aby se zajistilo, že nebyla otočená nebo zalomená, a na obličeji bylo pozorováno detekce přebytku. Pokud byl PaCO2 nebo CO2 na konci výdechu nižší než 40 mmHg během ventilace pozitivním tlakem, ventilace byla snížena tak, aby bylo dosaženo PaCO2 ≥ 40 mmHg. Pokud byl MAP < 65 mmHg, byly podávány přírůstky 40 μg intravenózního norepinefrinu k dosažení MAP ≥ 65 mmHg. Pokud byl srdeční index < 2,0 l/m2/min, podávání dobutaminu se zvýšilo na 2,5 l/m2/min. U pacientů s přetrvávajícím rSO2 pod prahem léčby byl FiO2 zvýšen. Pokud byl Hb pod 7 g/dl, byla okamžitě podána transfuze červených krvinek. Monitorování mozkové oxymetrie pokračovalo po propuštění z jednotky intenzivní péče po dobu 10 dnů. Aby se udržela slepota účastníků, nebyly u pacienta ani v tabulkách pacientů uvedeny žádné identifikátory studijní skupiny. Na neurochirurgickou jednotku intenzivní péče byli pooperačně všichni pacienti převezeni na autonomní, protokolárně danou, „uzavřenou“ jednotku neurointenzivní péče pod vylučovací péčí intenzivisty jednotky intenzivní péče bez přímé vazby na ošetřující neurochirurgy nebo anesteziology. Kritéria pro propuštění z jednotky intenzivní péče zahrnovala (1) hemodynamickou stabilitu definovanou jako nepřítomnost vasopresorických nebo inotropních léků, odstranění arteriálních a pulmonálních arterií nebo centrálních žilních katétrů a nepřítomnost srdečních arytmií; (2) adekvátnost respiračních parametrů po extubaci s udržováním pulzní oxymetrie (SpO2) > 95 % s doplňkovým O2 pod 5 l/min; (3) úroveň vědomí přiměřená k ochraně jejich dýchacích cest; a (4) dobrá funkce ledvin (výdej moči ≥ 0,5 ml/kg/h). Údaje o době přijetí a propuštění na JIP a použití vazopresoru byly získány z databáze jednotky intenzivní péče.

Velikost vzorku byla založena na projekci okysličení tkáně odvozené z blízké infračervené spektroskopie (NIRS) publikované v Annual Intensive Care 2012 o korelaci mezi blízkou infračervenou spektroskopií (NIRS) v anestezii a intenzivní péči a okysličením mozkové tkáně a funkcí hlavních orgánů. Jako prioritní předpoklad jsme předpokládali, že 50% snížení výskytu celkových komplikací bude spojeno s aktivní NIRS cerebrální oxymetrií. Přijetím hodnoty p < 0,05 pro statistickou významnost a chyby β 0,2 jsme určili, že pro tuto studii bylo zapotřebí 40 pacientů v každé skupině. Metoda randomizace byla provedena zaslepenými obálkami s přiřazením alokace léčby a jejich umístěním do počítačem generovaného náhodného pořadí, které byly napsány za účelem postupné identifikace každého subjektu, který se registroval v tomto protokolu a byl zveřejněn na neurochirurgické JIP. Cerebrální deoxygenace znamená snížení saturace pod 55 % výchozí hodnoty po dobu 1 minuty nebo déle. Aby se minimalizovala pravděpodobnost, že pacienti dosáhnou těchto hodnot, byly při poklesu rSO2 na < 55 % výchozí hodnoty po dobu > 15 s aplikovány intervence ke zlepšení mozkové oxygenace. Střední a minimální hodnoty rSO2. Kategorické hodnoty jsou prezentovány jako čísla (procenta) a byly analyzovány pomocí analýzy kontingenční tabulky, Fisherova exaktního testu, χ2, a Wilcoxonova rank sum testu podle potřeby. Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměr ± SD za použití nepárového t-testu nebo ANOVA pro analýzu, s hodnotou p < 0,05 požadovanou pro statistickou významnost.

U 80 pacientů na JIP byl sledován invazivní arteriální krevní tlak, periferní saturace O2 (SpO2) a elektrokardiogramy. Byly podávány sedativní a paralyzační látky; udržujte Richmondovu stupnici sedace agitace (RASS) nižší než -3 a sledování bispektrálního indexu (BIS) 40-60 na základě úsudku intenzivistů u lůžka, včetně fentanylu, propofolu, midazolamu a cisatrakuria. Pacienti byli mechanicky ventilováni pomocí ventilačního režimu s řízenou objemovou ventilací s dechovým objemem 8 ml/kg, dechovou frekvencí upravenou tak, aby byla zachována normokapnie, inspirovanou frakcí kyslíku upravenou tak, aby byla SpO2 nad 95 %, a poměrem inspirace/výdech 1: 2. Kritéria pro zařazení byly věk starší 20 let, těžké traumatické poranění mozku definované jako Glasgowská kómata < 8 a vylučovací kritéria byli pacienti, kteří měli těhotenství, infekci na čele, epileptický status, drogovou závislost v anamnéze, a těžké traumatické poranění mozku v kombinaci s metabolickými příčinami.