Prioritering van cerebrale deoxygenatie bij ernstig traumatisch hersenletsel en mortaliteitsvoordeel.

We hebben een prospectief interventieonderzoek uitgevoerd. Gegevens van alle 80 patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel werden gerandomiseerd naar perioperatieve monitoring van de cerebrale regionale zuurstofsaturatie (rSO2) met een interventieprotocol om cerebrale desaturatie te voorkomen (interventie, n = 40), of ondergingen geblindeerde rSO2-monitoring (controle, n = 40). . Vooraf gedefinieerde klinische resultaten werden beoordeeld door een geblindeerde waarnemer. 40 werden teruggevonden van 1 april 2021 tot 28 februari 2024. Gegevensverzameling bestaande uit demografische gegevens van patiënten, het behandelproces en de uitkomsten van de behandeling werd geïmplementeerd op de intensive care-afdeling. De pre-interventie omvatte alle opeenvolgende patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel die als deelnemers waren opgenomen. Na ethische goedkeuring in alle methoden en het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming van de wettelijke familieleden, werden patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel geïncludeerd op basis van inclusiecriteria van leeftijd ≥ 20 jaar. Patiënten werden met instemming gerecruteerd uit de preoperatieve kliniek in gevallen van neurochirurgie. Bij aankomst op de afdeling spoedeisende hulp werd de randomisatie-envelop geopend en werden patiënten toegewezen aan groepen met actieve behandeling (interventie) of gebruikelijke zorg (controle) met cerebrale oximetriemonitoring met behulp van bilateraal NIRS (Root; Prime Medical Corporation, MASIMO, VS). Na het reinigen van het aangrenzende huidgebied met alcohol, werd een zelfklevend optodepad over elk frontaal tot temporaal gebied geplaatst. De rSO2-basiswaarden in rust werden verkregen na minimaal 1 minuut wachten na het plaatsen van de sensoren. Zodra de waarden waren gestabiliseerd, werd het scherm elektronisch verblind en werden de tijdmonitoring en basislijnparameters geregistreerd door de gegevensfrequentie van 1 minuut en 3 minuten na de start van de opname te nemen. Voor de interventiegroep werd een alarmdrempel vastgesteld op 55% van de rSO2-basiswaarde in rust. Continue rSO2-waarden werden opgeslagen op een diskette met een update van 15 seconden gedurende de perioperatieve periode. Met het aanbrengen van het hoofdhuidverband en voordat het de ICU verliet, werd de monitoring stopgezet en werden optodes verwijderd na ontslag uit de ICU gedurende 10 dagen.

Voor alle patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel zijn de beste klinische praktijken gericht op het handhaven van een hemoglobinegehalte (Hb) boven 7 g/dl, een bloedglucose binnen het institutionele normale bereik van 80-180 mg/dl en een gemiddelde arteriële druk (MAP) van 65 mmHg op de intensive care. In de interventiegroep werd een geprioriteerd managementprotocol gebruikt om de rSO2-waarden op of boven 55% van de basislijndrempel te houden. Bij een afname van de rSO2 werd de positie van het hoofd van de patiënt gecontroleerd om er zeker van te zijn dat het niet was gedraaid of geknikt, en er werd waargenomen dat het gezicht overvloed detecteerde. Als PaCO2 of end-tidal CO2 lager was dan 40 mmHg tijdens positieve drukbeademing, werd de ventilatie verminderd om PaCO2 ≥ 40 mmHg te bereiken. Als de MAP < 65 mmHg was, werden stappen van 40 μg intraveneus noradrenaline toegediend om een ​​MAP ≥ 65 mmHg te bereiken. Als de cardiale index < 2,0 l/m2/min was, werd de toediening van dobutamine verhoogd tot 2,5 l/m2/min. Bij patiënten met aanhoudend rSO2 onder de behandelingsdrempel was de FiO2 verhoogd. Als het Hb lager was dan 7 g/dl, werd onmiddellijk een transfusie met rode bloedcellen toegediend. De monitoring van de cerebrale oximetrie werd voortgezet na ontslag uit de intensive care gedurende 10 dagen. Om de blindheid van de deelnemers te behouden, werden er geen identificatiegegevens van de onderzoeksgroep bij de patiënt of in de patiëntendossiers opgenomen. Voor de neurochirurgische intensive care-afdeling werden postoperatief alle patiënten overgebracht naar een autonome, volgens het protocol gegeven, "gesloten" neuro-intensieve zorgafdeling onder de uitsluitingszorg van een intensive care-intensivist zonder directe verwijzing naar de behandelende neurochirurgen of anesthesiologen. Criteria voor ontslag uit de intensive care-afdeling omvatten (1) hemodynamische stabiliteit gedefinieerd als de afwezigheid van vasopressoren of inotrope geneesmiddelen, verwijdering van arteriële en longslagader of centrale veneuze katheters, en afwezigheid van hartritmestoornissen; (2) adequaatheid van de ademhalingsparameters na extubatie met behoud van pulsoximetrie (SpO2) > 95% met aanvullende O2 van minder dan 5 l/min; (3) bewustzijnsniveau dat voldoende is om de luchtwegen te beschermen; en (4) goede nierfunctie (urineproductie ≥ 0,5 ml/kg/uur). Gegevens over de opname- en ontslagtijden op de intensive care en het gebruik van een vasopressor werden verkregen uit de database van de intensive care.

De steekproefomvang was gebaseerd op een geprojecteerde nabij-infraroodspectroscopie (NIRS)-afgeleide weefseloxygenatie gepubliceerd in Annual Intensive Care 2012 over de correlatie tussen nabij-infraroodspectroscopie (NIRS) bij anesthesie en intensive care en zuurstofvoorziening van hersenweefsel en belangrijke orgaanfuncties. Als prioritaire aanname veronderstelden we dat een reductie van 50% in de incidentie van algemene complicaties geassocieerd zou zijn met actieve NIRS-cerebrale oximetrie. Door een p-waarde < 0,05 voor statistische significantie en een β-fout van 0,2 te accepteren, hebben we vastgesteld dat er voor dit onderzoek 40 patiënten in elke groep nodig waren. De randomisatiemethode werd uitgevoerd door geblindeerde enveloppen toe te wijzen waarin de behandelingstoewijzing werd toegewezen en deze in een door de computer gegenereerde willekeurige volgorde te plaatsen, die werden geschreven om opeenvolgend elke persoon te identificeren die zich in dit protocol registreerde en werd onthuld op de neurochirurgische ICU. Cerebrale deoxygenatie betekent een vermindering van de verzadiging tot minder dan 55% van de basislijn gedurende 1 minuut of langer. Om de waarschijnlijkheid te minimaliseren dat patiënten deze niveaus bereiken, werden interventies om de cerebrale oxygenatie te verbeteren toegediend wanneer rSO2 gedurende > 15 s daalde tot < 55% van de uitgangswaarde. Gemiddelde en minimumwaarden van rSO2. Categorische waarden worden weergegeven als getallen (percentage) en werden geanalyseerd met behulp van contingentietabellen, Fisher's exact-test, χ2 en Wilcoxons rangschikkingssom-testen, indien van toepassing. Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD met behulp van een ongepaarde t-test of ANOVA voor analyse, waarbij een p-waarde < 0,05 vereist is voor statistische significantie.

80 patiënten op de intensive care werden gecontroleerd op invasieve arteriële bloeddruk, perifere O2-saturatie (SpO2) en elektrocardiogrammen. Er werden kalmerende en verlammende middelen gegeven; houd de Richmond Agitatie Sedatie Schaal (RASS) lager dan -3 en de Bispectrale Index (BIS) 40-60 monitoring op basis van intensivistisch oordeel aan het bed, inclusief fentanyl, propofol, midazolam en cisatracurium. Patiënten werden mechanisch beademd met behulp van een volumegestuurde beademingsmodus met een teugvolume van 8 ml/kg, een ademhalingsfrequentie aangepast om normocapnie te behouden, een ingeademde zuurstoffractie aangepast om de SpO2 boven 95% te houden, en een inspiratoire/expiratoire verhouding van 1: 2. De inclusiecriteria waren een leeftijd ouder dan 20 jaar, ernstig traumatisch hersenletsel gedefinieerd als Glasgow-comaschaal < 8, en de exclusiecriteria waren patiënten die zwanger waren, een infectie aan het voorhoofd, een status epilepticus, een voorgeschiedenis van drugsverslaving, en Ernstig traumatisch hersenletsel in combinatie met metabolische oorzaken.