Приоритизация церебральной дезоксигенации при тяжелой черепно-мозговой травме и снижении смертности.

Мы провели проспективное интервенционное исследование. Данные всех 80 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой были рандомизированы либо для периоперационного мониторинга региональной церебральной сатурации кислорода (rSO2) с протоколом вмешательства для предотвращения церебральной десатурации (вмешательство, n = 40), либо для прохождения слепого мониторинга rSO2 (контроль, n = 40). . Заранее определенные клинические результаты оценивались слепым наблюдателем. 40 были извлечены с 1 апреля 2021 г. по 28 февраля 2024 г. Сбор данных, включающий демографические данные пациентов, процесс лечения и результаты лечения, осуществлялся в отделении интенсивной терапии. В предварительное вмешательство включались все последовательные пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, поступившие в качестве участников. После этического одобрения всех методов и получения письменного информированного согласия от законных родственников в исследование включались пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой на основании критериев включения в возрасте ≥ 20 лет. В случае нейрохирургического вмешательства пациентов набирали из предоперационной клиники по согласованию. По прибытии в отделение неотложной помощи конверт рандомизации открывался, и пациенты распределялись на группы активного лечения (вмешательство) или обычного ухода (контроль) с двусторонним церебральным оксиметрическим мониторингом с использованием NIRS (Root; Prime Medical Corporation, MASIMO, США). После очистки прилегающего участка кожи спиртом на каждую лобно-височную область накладывали клейкую подушечку-оптод. Базовые значения rSO2 в покое были получены после ожидания не менее 1 минуты после размещения датчиков. Как только значения стабилизировались, экран электронно закрывался, и записывались время мониторинга и базовые параметры, принимая частоту данных 1 минуту через 3 минуты после начала записи. Для группы вмешательства был установлен порог тревоги на уровне 55% от исходного значения rSO2 в состоянии покоя. Непрерывные значения rSO2 сохранялись на дискете с 15-секундным обновлением в течение периоперационного периода. При наложении повязки на кожу головы и перед выходом из отделения интенсивной терапии наблюдение прекращали, а оптоды удаляли после выписки из отделения интенсивной терапии на 10 дней.

Для всех пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой лучшие клинические методы направлены на поддержание уровня гемоглобина (Hb) выше 7 г/дл, уровня глюкозы в крови в пределах институционального нормального диапазона 80–180 мг/дл и среднего артериального давления (САД) на уровне 80–180 мг/дл. В реанимации 65 мм рт.ст. В группе вмешательства использовался приоритетный протокол управления для поддержания значений rSO2 на уровне 55% или выше базового порога. При снижении rSO2 проверяли положение головы пациента, чтобы убедиться, что она не повернута и не перегнута, а на лице наблюдали полнокровие. Если во время вентиляции с положительным давлением PaCO2 или CO2 в конце выдоха было ниже 40 мм рт. ст., вентиляцию снижали до достижения PaCO2 ≥ 40 мм рт. ст. Если САД было <65 мм рт.ст., внутривенно вводили норадреналин по 40 мкг для достижения САД ≥ 65 мм рт.ст. Если сердечный индекс был < 2,0 л/м2/мин, введение добутамина увеличивали до 2,5 л/м2/мин. У пациентов с постоянным rSO2 ниже порога лечения FiO2 был повышен. Если гемоглобин был ниже 7 г/дл, немедленно проводилось переливание эритроцитов. Церебральный оксиметрический мониторинг продолжался после выписки из отделения реанимации в течение 10 дней. Чтобы сохранить слепоту участников, идентификаторы исследовательских групп не были включены в данные пациента или в карты пациентов. В нейрохирургическом отделении реанимации в послеоперационном периоде все пациенты переводились в автономное, протокольное, «закрытое» отделение нейрореанимации под исключительным наблюдением врача-реаниматолога отделения реанимации без прямого обращения к лечащим нейрохирургам или анестезиологам. Критериями выписки из отделения интенсивной терапии были (1) гемодинамическая стабильность, определяемая как отсутствие вазопрессорных или инотропных препаратов, удаление артериальных и легочных артериальных или центральных венозных катетеров, а также отсутствие сердечных аритмий; (2) адекватность параметров дыхания после экстубации при поддержании пульсоксиметрии (SpO2) > 95% при дополнительном уровне O2 ниже 5 л/мин; (3) уровень сознания, достаточный для защиты дыхательных путей; и (4) хорошая функция почек (диурез ≥ 0,5 мл/кг/час). Данные о времени поступления и выписки из отделения интенсивной терапии, а также использовании вазопрессоров были получены из базы данных отделения интенсивной терапии.

Размер выборки был основан на прогнозируемой оксигенации тканей, полученной с помощью спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона (NIRS), опубликованной в Annual Intensive Care 2012, о корреляции между спектроскопией ближнего инфракрасного диапазона (NIRS) в анестезии и интенсивной терапии, оксигенацией тканей головного мозга и функцией основных органов. В качестве приоритетного предположения мы предположили, что 50% снижение частоты общих осложнений будет связано с активной NIRS-церебральной оксиметрией. Приняв значение p <0,05 за статистическую значимость и ошибку β 0,2, мы определили, что для этого исследования необходимо 40 пациентов в каждой группе. Метод рандомизации осуществлялся с помощью закрытых конвертов, распределяющих лечение и размещающих их в случайном порядке, сгенерированном компьютером, которые были написаны для последовательной идентификации каждого субъекта, зарегистрированного в этом протоколе и раскрытого в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии. Церебральная дезоксигенация означает снижение насыщения ниже 55% от исходного уровня в течение 1 минуты или дольше. Чтобы свести к минимуму вероятность достижения пациентами этих уровней, вмешательства по улучшению церебральной оксигенации проводились, когда rSO2 снижался до <55% от исходного уровня в течение > 15 с. Средние и минимальные значения rSO2. Категориальные значения представлены в виде чисел (в процентах) и анализируются с использованием анализа таблицы сопряженности, точного критерия Фишера, χ2 и критерия суммы рангов Уилкоксона, в зависимости от ситуации. Непрерывные переменные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение с использованием непарного t-критерия или ANOVA для анализа, со значением p <0,05, необходимым для статистической значимости.

У 80 пациентов в отделении интенсивной терапии контролировали инвазивное артериальное давление, периферическую сатурацию О2 (SpO2) и электрокардиограммы. Были даны седативные и парализующие средства; держите Ричмондскую шкалу седативного эффекта при возбуждении (RASS) ниже -3 и биспектральный индекс (BIS) 40-60 для мониторинга на основе оценки прикроватного реаниматолога, включая фентанил, пропофол, мидазолам и цисатракурий. Пациентам проводили механическую вентиляцию легких с использованием режима вентиляции с контролем объема с дыхательным объемом 8 мл/кг, частотой дыхания, скорректированной для поддержания нормокапнии, фракцией вдыхаемого кислорода, скорректированной для поддержания SpO2 выше 95%, и соотношением вдоха/выдоха, равным 1: 2. Критериями включения были возраст старше 20 лет, тяжелая черепно-мозговая травма, определяемая по шкале комы Глазго <8, а критериями исключения были пациенты, у которых была беременность, инфекция лба, эпилептический статус, наркотическая зависимость в анамнезе, и Тяжелая черепно-мозговая травма в сочетании с метаболическими причинами.