重度の外傷性脳損傷における脳脱酸素化の優先順位と死亡率の改善。

私たちは前向き介入研究を実施しました。 重度の外傷性脳損傷患者80人全員からのデータは、脳の飽和度低下を防ぐための介入プロトコルを用いた周術期の脳局所酸素飽和度（rSO2）モニタリング（介入、n = 40）、または盲検rSO2モニタリング（対照、n = 40）のいずれかに無作為に割り付けられた。 。 事前に定義された臨床転帰は盲検観察者によって評価されました。 2021年4月1日から2024年2月28日までに40件が取得されました。 患者の人口統計データ、治療プロセス、治療結果からなるデータ収集は、集中治療室で実施されました。 介入前には、参加者として入院した連続重度外傷性脳損傷患者全員が含まれていた。 すべての方法で倫理的承認が得られ、法的親族から書面によるインフォームドコンセントを得た後、重度外傷性脳損傷患者は年齢20歳以上の包含基準に基づいて登録された。患者は、同意を得て脳外科手術の症例において術前クリニックから募集された。 救急科に到着すると、ランダム化エンベロープが開かれ、患者は積極的な治療（介入）グループまたは通常の治療（対照）グループのいずれかに割り当てられ、NIRS を使用して脳酸素濃度を両側からモニタリングしました（Root; Prime Medical Corporation、MASIMO、米国）。 隣接する皮膚領域をアルコールで洗浄した後、粘着性のオプトードパッドを前頭部から側頭部の各領域に貼り付けました。 安静時のベースライン rSO2 値は、センサーの設置後少なくとも 1 分間待った後に取得されました。 値が安定したら、画面を電子的にブラインドにし、記録開始後 1 分、3 分のデータ頻度を取得することにより、時間モニタリングとベースライン パラメーターを記録しました。 介入グループの場合、安静時のベースライン rSO2 値の 55% に警報閾値が設定されました。 連続的な rSO2 値は、周術期の間 15 秒ごとに更新されてフロッピー ディスクに保存されました。 頭皮包帯を適用し、ICUを出る前にモニタリングを中止し、ICUからの退院後10日間オプトードを取り外した。

すべての重度の外傷性脳損傷患者にとって、最良の臨床実践は、ヘモグロビン (Hb) レベルを 7 g/dl 以上に維持し、血糖値を施設の正常範囲である 80 ～ 180 mg/dl に維持し、平均動脈圧 (MAP) を集中治療室では65mmHg。 介入グループでは、rSO2 値をベースライン閾値の 55% 以上に維持するために優先管理プロトコルが使用されました。 rSO2 の減少に伴い、患者の頭の位置が回転したりねじれたりしていないことを確認するためにチェックされ、顔面を観察して充血が検出された。 陽圧換気中に PaCO2 または呼気終末 CO2 が 40 mmHg 未満であった場合は、PaCO2 ≧ 40 mmHg を達成するために換気を減らしました。 MAP が 65 mmHg 未満の場合、MAP ≧ 65 mmHg を達成するために、40 μg ずつノルエピネフリンを静脈内投与しました。 心係数が < 2.0 L/m2/min の場合、ドブタミンの投与量は 2.5 L/m2/min に増加しました。 rSO2 が治療閾値を下回っている患者では、FiO2 が増加しました。 Hb が 7 g/dl 未満の場合は、赤血球輸血が直ちに投与されました。 脳酸素濃度モニタリングは、集中治療室からの退院後も 10 日間継続されました。 参加者の失明を維持するために、患者または患者のカルテには研究グループの識別子は含められませんでした。 術後の脳神経外科集中治療室では、すべての患者は、担当の神経外科医や麻酔科医に直接関与することなく、集中治療室の集中治療医による隔離ケアの下、自律的なプロトコールに基づいた「閉鎖型」神経集中治療室に移送された。 集中治療室からの退院の基準は、(1) 昇圧剤または変力薬の不在、動脈および肺動脈または中心静脈カテーテルの除去、および心臓不整脈の不在として定義される血行力学的安定性; (2) 5 L/min 以下の酸素補給でパルスオキシメトリー (SpO2) > 95% を維持した抜管後の呼吸パラメータの適切性。 (3) 気道を保護するのに十分な適切な意識レベル。 (4) 良好な腎機能 (尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr)。 ICU の入退院時間、昇圧剤の使用に関するデータは、集中治療室のデータベースから取得されました。

サンプルサイズは、麻酔および集中治療における近赤外分光法（NIRS）と脳組織の酸素化および主要臓器機能との相関関係について、Annual Intensive Care 2012 で発表された投影近赤外分光法（NIRS）由来の組織酸素化に基づいています。 優先的な仮定として、我々は、全体的な合併症の発生率の 50% 減少は、アクティブな NIRS 脳酸素濃度測定に関連しているだろうと仮説を立てました。 統計的有意性の p 値 < 0.05 および β 誤差 0.2 を受け入れて、この研究には各グループに 40 人の患者が必要であると判断しました。 ランダム化方法は、治療の割り当てを割り当て、コンピュータが生成したランダムな順序にそれらを配置するブラインドエンベロープによって行われました。このエンベロープは、このプロトコルに登録され、脳神経外科のICUで開示された各被験者を順番に識別するために書かれていました。 脳の脱酸素化とは、1 分以上にわたって飽和度がベースラインの 55% 以下に低下することを意味します。 患者がこれらのレベルに達する可能性を最小限に抑えるために、rSO2 が 15 秒を超えてベースラインの 55% 未満に減少した場合、脳酸素化を改善する介入が実施されました。 rSO2の平均値と最小値。 カテゴリ値は数値 (パーセンテージ) として表示され、分割表分析、フィッシャーの直接確率検定、χ2、およびウィルコクソンの順位和検定を必要に応じて使用して分析されました。 連続変数は、分析に対応のない t 検定または ANOVA を使用して平均 ± SD として表示されます。統計的有意性には p 値 < 0.05 が必要です。

ICU にいる 80 人の患者について、侵襲性動脈血圧、末梢酸素飽和度 (SpO2)、および心電図がモニタリングされました。 鎮静剤と麻痺剤が投与されました。リッチモンド興奮鎮静スケール（RASS）を-3未満に保ち、フェンタニル、プロポフォール、ミダゾラム、シサトラクリウムを含むベッドサイドの集中治療医の判断に基づいてモニタリングするバイスペクトル指数（BIS）を40〜60に保つ。 患者は、1回換気量8 ml/kg、正常炭酸ガス血症を維持するように調整された呼吸数、SpO2を95%以上に維持するように調整された吸気酸素分率、および吸気/呼気比1のボリュームコントロール換気モードを使用して機械換気されました。 2. 対象基準は、年齢が20歳以上、グラスゴー昏睡スケール<8と定義される重度の外傷性脳損傷、除外基準は、妊娠、額の感染症、てんかん重積状態、薬物中毒の病歴、重度の外傷性脳損傷と代謝性原因の組み合わせ。