Priorytetowe traktowanie odtlenienia mózgu w przypadku ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu i korzyści w postaci śmiertelności.

Przeprowadziliśmy prospektywne badanie interwencyjne. Dane od wszystkich 80 pacjentów z ciężkim urazem mózgu przydzielono losowo do okołooperacyjnego monitorowania regionalnego nasycenia tlenem mózgu (rSO2) z protokołem interwencyjnym mającym na celu zapobieganie desaturacji mózgu (interwencja, n = 40) lub do grupy poddanej ślepemu monitorowaniu rSO2 (kontrola, n = 40). . Wstępnie zdefiniowane wyniki kliniczne zostały ocenione przez zaślepionego obserwatora. 40 pobrano od 1 kwietnia 2021 r. do 28 lutego 2024 r. Na oddziale intensywnej terapii wdrożono gromadzenie danych obejmujących dane demograficzne pacjentów, przebieg leczenia i wyniki leczenia. Interwencja wstępna obejmowała wszystkich kolejnych pacjentów z ciężkim urazem mózgu przyjętych do badania. Po zatwierdzeniu ze względów etycznych wszystkich metod i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody od prawnych krewnych, do badania włączono pacjentów z ciężkim urazem mózgu na podstawie kryteriów włączenia: wiek ≥ 20 lat. W przypadku zabiegów neurochirurgicznych pacjenci byli rekrutowani z kliniki przedoperacyjnej za zgodą. Po przybyciu na oddział ratunkowy otwarto kopertę randomizacyjną i pacjentów przydzielono do grup aktywnego leczenia (interwencja) lub zwykłej opieki (kontrola) z dwustronnym monitorowaniem pulsoksymetrii mózgowej za pomocą NIRS (Root; Prime Medical Corporation, MASIMO, USA). Po oczyszczeniu sąsiedniego obszaru skóry alkoholem, na każdym obszarze od czoła do skroni umieszczono samoprzylepną podkładkę optodową. Spoczynkowe wartości bazowe rSO2 uzyskano po odczekaniu co najmniej 1 minuty po umieszczeniu czujników. Po ustabilizowaniu się wartości ekran został elektronicznie zaślepiony, a monitorowanie czasu i parametry linii bazowej rejestrowano z częstotliwością danych wynoszącą 1 minutę i 3 minuty po rozpoczęciu rejestracji. Dla grupy interwencyjnej ustalono próg alarmowy na poziomie 55% spoczynkowej wartości bazowej rSO2. Ciągłe wartości rSO2 zapisywano na dyskietce z 15-sekundową aktualizacją przez okres okołooperacyjny. Wraz z założeniem opatrunku na skórę głowy i przed opuszczeniem OIT przerwano monitorowanie, a po wypisaniu z OIT na 10 dni zdjęto optody.

W przypadku wszystkich pacjentów z ciężkim urazem mózgu najlepsze praktyki kliniczne mają na celu utrzymanie poziomu hemoglobiny (Hb) powyżej 7 g/dl, poziomu glukozy we krwi w granicach normy obowiązującej w placówce 80–180 mg/dl oraz średniego ciśnienia tętniczego (MAP) na poziomie 65 mmHg na oddziale intensywnej terapii. W grupie interwencyjnej zastosowano priorytetowy protokół postępowania, aby utrzymać wartości rSO2 na poziomie lub powyżej 55% wartości progowej wyjściowej. W przypadku spadku rSO2 sprawdzano pozycję głowy pacjenta, aby upewnić się, że nie została obrócona lub załamana, a także zaobserwowano, że na twarzy wykryto nadmiar. Jeśli PaCO2 lub końcowo-wydechowy CO2 podczas wentylacji dodatnim ciśnieniem wynosił poniżej 40 mmHg, wentylację ograniczano do osiągnięcia PaCO2 ≥ 40 mmHg. Jeśli MAP wynosił < 65 mmHg, podawano dożylnie noradrenalinę w dawce 40 µg, aby uzyskać MAP ≥ 65 mmHg. Jeśli wskaźnik sercowy wynosił < 2,0 l/m2/min, podawanie dobutaminy zwiększano do 2,5 l/m2/min. U pacjentów z utrzymującym się rSO2 poniżej progu leczenia, FiO2 było zwiększone. Jeżeli poziom Hb był niższy niż 7 g/dl, natychmiast podawano transfuzję krwinek czerwonych. Monitorowanie pulsoksymetrii mózgowej kontynuowano po wypisaniu z oddziału intensywnej terapii przez 10 dni. Aby zachować ślepotę uczestników, do pacjenta ani do kart pacjentów nie dołączono żadnych identyfikatorów grupy badawczej. W przypadku oddziału intensywnej terapii neurochirurgicznej po operacji wszyscy pacjenci zostali przeniesieni na autonomiczny, zgodny z protokołem, „zamknięty” oddział neurointensywnej terapii pod wyłączną opieką lekarza intensywnej terapii bez bezpośredniego kontaktu z prowadzącymi neurochirurgami lub anestezjologami. Kryteria wypisu z oddziału intensywnej terapii obejmowały (1) stabilność hemodynamiczną definiowaną jako brak leków wazopresyjnych lub inotropowych, usunięcie cewnika tętniczego i płucnego lub żyły centralnej oraz brak zaburzeń rytmu serca; (2) adekwatność parametrów oddechowych po ekstubacji przy utrzymaniu pulsoksymetrii (SpO2) > 95% przy dodatkowym O2 poniżej 5 l/min; (3) odpowiedni poziom świadomości, wystarczający do ochrony dróg oddechowych; oraz (4) dobra czynność nerek (oddawanie moczu ≥ 0,5 ml/kg/h). Dane dotyczące czasu przyjęcia i wypisu na OIT oraz stosowania wazopresora uzyskano z bazy danych oddziału intensywnej terapii.

Wielkość próby ustalono na podstawie projekcji natlenienia tkanek metodą spektroskopii bliskiej podczerwieni (NIRS), opublikowanej w Annual Intensive Care 2012, na temat korelacji pomiędzy spektroskopią w bliskiej podczerwieni (NIRS) w znieczuleniu i intensywnej terapii oraz utlenowaniem tkanki mózgowej i funkcją głównych narządów. Jako priorytetowe założenie postawiliśmy hipotezę, że aktywna oksymetria mózgowa NIRS spowoduje zmniejszenie o 50% częstości występowania powikłań ogółem. Przyjmując wartość p < 0,05 dla istotności statystycznej i błąd β wynoszący 0,2, ustaliliśmy, że do tego badania potrzebnych było 40 pacjentów w każdej grupie. Metodę randomizacji przeprowadzono poprzez zaślepione koperty, w których przypisywano przydział leczenia i umieszczano je w losowej kolejności wygenerowanej komputerowo, która została zapisana w celu sekwencyjnej identyfikacji każdego pacjenta zarejestrowanego w tym protokole i ujawnionego na oddziale neurochirurgicznym OIOM. Odtlenienie mózgu oznacza zmniejszenie saturacji poniżej 55% wartości wyjściowej na 1 minutę lub dłużej. Aby zminimalizować prawdopodobieństwo osiągnięcia przez pacjentów tych poziomów, zastosowano interwencje mające na celu poprawę utlenowania mózgu, gdy rSO2 spadło do < 55% wartości wyjściowej przez > 15 s. Wartości średnie i minimalne rSO2. Wartości kategoryczne przedstawiono jako liczby (procenty) i analizowano przy użyciu analizy tabeli kontyngencji, dokładnego testu Fishera, χ2 i testów sumy rang Wilcoxona, odpowiednio. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnią ± SD, stosując do analizy test t dla niesparowanych lub ANOVA, przy wartości p < 0,05 wymaganej do istotności statystycznej.

80 pacjentów na OIT monitorowano pod kątem inwazyjnego ciśnienia tętniczego krwi, obwodowego wysycenia O2 (SpO2) i elektrokardiogramu. Podano środki uspokajające i paraliżujące; utrzymuj skalę sedacji pobudzenia Richmond (RASS) na poziomie mniejszym niż -3 i wskaźnik Bispectral Index (BIS) 40-60 w oparciu o ocenę intensywnej terapii przyłóżkowej, w tym fentanyl, propofol, midazolam i cisatrakurium. Pacjentów wentylowano mechanicznie, stosując tryb wentylacji z kontrolą objętości, z objętością oddechową 8 ml/kg, częstością oddechów dostosowaną do utrzymania normokapnii, frakcją wdychanego tlenu dostosowaną do utrzymania SpO2 powyżej 95% i stosunkiem wdech/wydech wynoszącym 1: 2. Kryteriami włączenia były wiek powyżej 20 lat, ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu definiowane jako śpiączka w skali Glasgow < 8, a kryteriami wykluczenia były pacjentki, które były w ciąży, miały infekcję czoła, stan padaczkowy, uzależnienie od narkotyków w wywiadzie, oraz Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu w połączeniu z przyczynami metabolicznymi.