NovoMatrix v pokrytí gingivální recese: Případová řada

Výběr pacientů Deset pacientů vyžadujících pokrytí gingivální recese (Millerova třída I nebo II s mnohočetnou bukální gingivální recesí ≥ 3 mm, alespoň 3 sousední zuby) bude zařazeno a připraveno k operaci v souladu s přijatými pokyny pro zubní praxi (včetně informovaného souhlasu). Bude provedena a zaznamenána příslušná demografická a lékařská anamnéza, fyzikální vyšetření a rentgenové snímky. Jiné terapie nebudou pacientovi odepřeny, pokud zkoušející usoudí, že jsou vhodné. Jakékoli nežádoucí příhody budou zaznamenány a hlášeny na příslušném formuláři kazuistiky. Veškeré komplikace budou řešeny vhodným způsobem podle uvážení zkoušejícího.

Kritéria pro zařazení

1. Muž nebo žena ve věku 20-70 let, kteří požadují zvětšení dásní nebo pokrytí recese.
2. Subjekty, které jsou ochotny podepsat informovaný souhlas, zúčastnit se a vrátit se na následné návštěvy.
3. Subjekty bez významné anamnézy a v současné době neužívající léky, které by mohly zkomplikovat výsledky léčby.
4. Subjekty prokazující dobrou ústní hygienu (FMPS, FMBS méně než 20 %).

Kritéria vyloučení

1. Subjekty, které nesplňují všechna kritéria pro zařazení nebo kteří nebudou spolupracovat s harmonogramem protokolu.
2. Subjekty, které dostaly a selhaly dříve umístěný autogenní štěp.
3. Subjekty, které mají významné neléčené periodontální onemocnění, kaz, infekci nebo chronický zánět v dutině ústní ve dvou sousedních polohách zubů v oblasti klinické studie.
4. Subjekty, které během 3 týdnů před operací užily produkty obsahující nikotin.
5. Subjekty, které jsou diabetiky závislé na inzulínu nebo pokud jejich hladiny Hgb1c > 6,5 %.
6. Jedinci, kteří měli v posledních 5 letech v anamnéze malignitu (s výjimkou bazaliomu nebo spinocelulárního karcinomu kůže nebo in situ cervikálního karcinomu).
7. Subjekty, které jsou kojící nebo těhotné.
8. Subjekty, které v současné době užívají léky (kromě estrogen/progesteronové terapie) nebo ty, které podstupují léčbu, o které je známo, že má vliv na kostní obrat.
9. Subjekty, které mají onemocnění ovlivňující metabolismus kostí (s výjimkou idiopatické osteoporózy).
10. Subjekty s anamnézou autoimunitního onemocnění, dokumentovanou alergií nebo mnohočetnými alergiemi na jakoukoli složku činidel použitých v této studii.
11. Akutně infikované místo mukogingiválního defektu.

Postup zvětšení gingivy Všechny chirurgické výkony budou prováděny ambulantně. U každého pacienta předoperačně bude provedeno úplné parodontální a radiografické vyšetření (periapické rentgenové snímky). Před chirurgickým zákrokem projdou subjekty profesionálním čištěním zubů. V době operace bude provedena lokální anestézie a provede se chirurgický zákrok (odhaduje se, že bude trvat přibližně dvě hodiny).

Bezprostředně před a 1, 3, 6 měsíců po operaci budou provedena následující měření pomocí periodontální sondy (UNC-15) v obličejové části každého zubu podél rozšíření mukogingiválního defektu: index plaku (PI), index dásně ( GI), hloubka sondování (PD), hloubka recese (RD), šířka recese (RW) a šířka keratinizované tkáně (KW). Tloušťka keratinizované tkáně (KT) bude měřena přímo pomocí sterilních Kerr-files a také nepřímo pomocí ultrazvukového zařízení (PIROP Biometric scanner G-scan, Echoson, Polsko). Pro posouzení povrchových změn bude provedeno intraorální skenování (Emerald, Planmeca, Finsko). Bude vyhodnocena odolnost proti svalovému tahu (na základě toho, zda se volný gingivální okraj tkáně obličeje k místu posunul, když byla zatažena sousední tvář). Předoperační a pooperační průtok krve bude hodnocen pomocí zařízení Laser Speckle Contrast Imaging (785nm PeriCam PSI HR System, Perimed AB, Švédsko) v den 0, 1, 4, 7, 10, 14, měsíc 1, 3, 6. Jakékoli nežádoucí účinky, jako jsou místní nebo systémové reakce, budou zaznamenány. Po poskytnutí ústních i písemných pooperačních pokynů pacientovi vyšetřovatel pacienta propustí, když je to z lékařského hlediska vhodné.

Při každé pooperační návštěvě budou provedena předoperační a pooperační klinická vyšetření a posíleny pokyny pro ústní hygienu. Po operaci budou pacienti sledováni v den 0, 1, 4, 7, 10, 14, měsíc 1, 3, 6 až do biopsie 6 měsíců po operaci (periapické rentgenové snímky budou pořízeny na začátku a za 6 měsíců).

Odstranění blokové biopsie Po období hojení 6 měsíců bude od každého pacienta odebrána bloková biopsie v lokální anestezii a okamžitě ponořena do fixačního roztoku (odhaduje se, že bude vyžadovat přibližně dvě hodiny). Bioptická místa budou podle potřeby opravena transplantací tvrdých i měkkých tkání. Doba trvání navrhované studie od léčby (procedura augmentace dásní) po biopsii je až 6 měsíců.

Umístění implantátu 9 měsíců po odstranění biopsie umístění implantátu bude provedeno v lokální anestezii po elevaci mukoperiostálního laloku. Alternativně lze v závislosti na individuálních potřebách provést uzávěr ortodontické mezery nebo konvenční protetickou rekonstrukci.

Hodnocení účinnosti

Hodnocení měkké tkáně Index plaku (PI), gingivální index (GI), hloubka sondování (PD), hloubka recese (RD), šířka recese (RW) a šířka keratinizované tkáně (KW) budou zaznamenány bezprostředně před a 1, 3, 6 měsíců po operaci. U 5 pacientů bude odebrána a analyzována bloková biopsie ošetřeného zubu.

Předoperační fáze Budou shromážděny nezbytné diagnostické informace (klinické fotografie, periapikální rentgenové snímky atd.).

Chirurgická fáze Před operací bude provedena počáteční parodontologická terapie včetně instruktáže ústní hygieny a profylaxe dospělých. Operace nebude provedena, dokud nebude dosaženo uspokojivé kontroly plaku. Pacienti budou užívat Amoxicilin 1000 mg 1 hodinu před operací, poté 2x1000 mg denně po dobu dalších 7 dnů. Zub, u kterého je plánována extrakce z ortodontických nebo restorativních důvodů, bude anestetizován lokální anestezií (Ultracain DS Forte, Sanofi Aventis, Francie). Bezprostředně po lokální anestezii bude proveden debridement kořene ručními nástroji a odstranění stěrové vrstvy roztokem EDTA. Na zubu s recesí a na každém sousedním zubu bude proveden intrasulkulární řez. Subperiostální váčky budou apikálně vypreparovány na asi 6-8 mm obličeje ke 3 zubům a propojeny prodloužením subperiostální disekce do mezizubních oblastí, aby se vytvořil tunel. Papily budou odděleny od hřebínků mezizubní kosti tupou disekcí. Tunel se prodlouží apikálně o 6-8 mm ostrou disekcí bezprostředně supraperiostální klapkou, aby se zajistilo beznapěťové koronální posunutí tunelu. NovoMatrix bude oříznut na svislý rozměr 7-8 mm a vodorovnou délku tak, aby zcela přesáhla exponované kořeny a rozšířila se laterálně k úhlům kořenové linie sousedních zubů. Štěp bude vložen do tunelu a vyrovnán tak, aby koronální hranice štěpu byla na úrovni koronálního okraje překrývající tkáně. Nadložní tkáň i štěp budou umístěny 1 mm koronálně k úrovni cemento-smaltové junkce a zajištěny vstřebatelným smyčkovým stehem 6-0 (Monolac, Chirmax, Česká republika; doba resorpce 4 týdny). Podobné chirurgické přístupy budou provedeny pro kontrolní skupinu. Dva týdny po operaci bude oblast štěpu pečlivě vyčištěna 0,2% roztokem chlorhexidinu (Curasept, Curaden, Švédsko). V případě potřeby budou stehy odstraněny po 4 týdnech. Pacienti budou sledováni v den 0, 1, 4, 7, 10, 14, měsíc 1, 3, 6 až do biopsie 6 měsíců po operaci, aby se monitorovalo hojení a kontrola plaku.

Šest měsíců po augmentaci dásní bude od každého pacienta odebrána bloková biopsie v lokální anestezii. Oblast biopsie bude podle potřeby rekonstruována štěpováním tvrdých i měkkých tkání.

Pooperační péče Pacienti budou poučeni, aby si místo operace kartáčovali nebo nečistili nití do 2-3 týdnů, kdy se štěp stabilizuje zhojením. Pacienti budou poučeni, aby si vyplachovali ústní vodu chlorhexidinem (0,2 %) 2–3krát denně po dobu 2–3 týdnů. Jakékoli nepříznivé účinky budou zaznamenány.

Zvládání pooperační bolesti v ústech Pooperační diskomfort bude rozdělen na mírnou, střední a těžkou úroveň a vyžaduje subjektivní posouzení zkoušejícím na základě jeho znalosti chirurgického postupu, který má být proveden, a příznaků a symptomů pacienta. Léčba zdroje bolesti je obvykle nejlepším řešením. Pokud je přítomna infekce, léčba infekce přímo zmírní nepohodlí pacienta.

Následující léky budou podávány k poskytnutí úlevy: 3x400 mg Ibuprofenu (Advil Ultra Forte, Pfizer, USA) během prvních 2-3 dnů po operaci. Účinnost všech léků proti bolesti na předpis bude pečlivě sledována a pokud bolest přetrvává nebo bude vyžadovat formulaci vyšší úrovně, změní se dávkování.

Následná hodnocení Pacienti budou sledováni pro pooperační hodnocení v den 0, 1, 4, 7, 10, 14, měsíc 1, 3, 6, dokud nebudou získány biopsie. Lokalizované supragingivální olupování, leštění a zpevnění ústní hygieny bude prováděno dle individuálních potřeb při každé návštěvě. Ve 3 a 6 měsících bude provedena parodontologická údržba, která zahrnuje zhodnocení zubního plaku a stavu dásní pro celá ústa. Budou získány fotografie ošetřených míst.

Biopsie Všechny biopsie budou umístěny do fixačního roztoku (který bude součástí dodávky), jasně označeny a odeslány expresní poštou nebo ručně doručeny do histologické laboratoře. Všechny výsledky a odpovídající dokumentace, včetně histologických a klinických nálezů a rentgenových snímků, by měly být zaslány expresní poštou do histologické laboratoře, která bude zodpovědná za sestavení všech údajů a přípravu závěrečné zprávy o studii.

Přerušení studia

Účastníci budou ze studie předčasně vyloučeni, pokud:

• Subjekt žádá o vyřazení ze studie.
• Hlavní řešitel rozhodne, že je to v nejlepším zájmu subjektu.
• Předmět je v rozporu s protokolem.

Nežádoucí příhody Nežádoucí příhoda je definována jako jakákoli neobvyklá lékařská událost při klinickém zkoušení léčby a nemusí mít nutně kauzální vztah s touto léčbou. Nežádoucí příhodou tedy může být jakýkoli nepříznivý a nezamýšlený příznak příznaku nebo onemocnění dočasně spojené s užíváním hodnoceného přípravku, ať už souvisí s hodnoceným přípravkem či nikoli. Všichni pacienti budou připraveni na operaci v souladu s uznávanou stomatologickou praxí. Bude provedena a zaznamenána příslušná demografická a lékařská anamnéza, fyzikální vyšetření, diagnostická laboratorní a rentgenová práce.

Důvěrnost Veškeré informace poskytnuté hlavnímu zkoušejícímu společností BioHorizons nebo jejich jmenovanými osobami, včetně neklinických dat, protokolů, zjištění klinického výzkumu a verbálních a písemných informací, budou přísně důvěrné a budou vyhrazeny pro klinický personál zapojený do provádění studie. Uznává se, že tyto informace mohou být důvěrně vztaženy k Etické komisi. Kromě toho nebudou žádné zprávy ani informace o studii nebo jejím průběhu poskytovány nikomu, kdo se studie nezúčastní, kromě společnosti BioHorizons nebo jejich jmenovaných osob (pokud to vyžaduje zákon).

Etické pokyny Studie bude provedena v jediném centru (Katedra peridontologie, Univerzita Semmelweis, Budapešť, Maďarsko). Po screeningu, před operací, budou od účastníků shromážděny písemné informované souhlasy. Protokol studie a písemný informovaný souhlas schválí Regionální, institucionální vědecká a výzkumná etická komise Univerzity Semmelweis.