NovoMatrix w leczeniu recesji dziąseł: seria przypadków

Wybór pacjenta Dziesięciu pacjentów wymagających pokrycia recesji dziąseł (I lub II klasa Millera z mnogimi recesjami dziąseł policzkowych ≥3 mm, co najmniej 3 sąsiadujące zęby) zostanie zapisanych i przygotowanych do zabiegu zgodnie z przyjętymi wytycznymi praktyki stomatologicznej (w tym świadomą zgodą). Zostaną wykonane i zapisane odpowiedni wywiad demograficzny i medyczny, badanie fizykalne i zdjęcia rentgenowskie. Pacjentowi nie zostaną odmówione inne terapie, jeśli badacz uzna je za właściwe. Wszelkie zdarzenia niepożądane zostaną odnotowane i zgłoszone w odpowiednim formularzu opisu przypadku. Wszelkie powikłania zostaną rozwiązane w odpowiedni sposób, według uznania badacza.

Kryteria przyjęcia

1. Mężczyźni lub kobiety w wieku od 20 do 70 lat, którzy zgłaszają potrzebę powiększenia lub pokrycia recesji dziąseł.
2. Pacjenci, którzy wyrażają chęć podpisania świadomej zgody, wzięcia udziału w badaniu i powrotu na wizyty kontrolne.
3. Pacjenci bez istotnej historii medycznej i obecnie nie przyjmujący leków, które mogłyby skomplikować wyniki leczenia.
4. Pacjenci wykazujący dobrą higienę jamy ustnej (FMPS, FMBS poniżej 20%).

Kryteria wyłączenia

1. Pacjenci, którzy nie spełniają wszystkich kryteriów włączenia lub którzy nie będą współpracować z harmonogramem protokołu.
2. Pacjenci, którzy otrzymali wcześniej umieszczony przeszczep autogenny, ale nie powiodło się.
3. Pacjenci, u których występuje istotna, nieleczona choroba przyzębia, próchnica, infekcja lub przewlekłe zapalenie jamy ustnej w obrębie dwóch sąsiadujących ze sobą zębów obszaru badania klinicznego.
4. Pacjenci, którzy stosowali produkty zawierające nikotynę w ciągu 3 tygodni przed zabiegiem.
5. Pacjenci z cukrzycą insulinozależną lub z poziomem Hgb1c > 6,5%.
6. Pacjenci, u których w ciągu ostatnich 5 lat w wywiadzie występował nowotwór złośliwy (z wyjątkiem raka podstawnokomórkowego lub płaskonabłonkowego skóry lub raka szyjki macicy in situ).
7. Osoby karmiące piersią lub w ciąży.
8. Pacjenci przyjmujący obecnie leki (z wyjątkiem terapii estrogenami/progesteronem) lub pacjenci poddawani leczeniu, o którym wiadomo, że ma wpływ na obrót kostny.
9. Pacjenci cierpiący na choroby wpływające na metabolizm kości (z wyjątkiem idiopatycznej osteoporozy).
10. Pacjenci z chorobą autoimmunologiczną w wywiadzie, udokumentowaną alergią lub wieloma alergiami na którykolwiek składnik środków stosowanych w tym badaniu.
11. Ostro zakażone miejsce ubytku śluzowo-dziąsłowego.

Procedura augmentacji dziąsła Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. U każdego pacjenta przed zabiegiem zostanie wykonane pełne badanie periodontologiczne i radiograficzne (prześwietlenia okołowierzchołkowe). Przed zabiegiem pacjenci zostaną poddani profesjonalnemu czyszczeniu zębów. W momencie operacji zostanie podane znieczulenie miejscowe i zostanie przeprowadzony zabieg chirurgiczny (szacunkowo trwający około dwóch godzin).

Bezpośrednio przed zabiegiem oraz 1, 3, 6 miesięcy po zabiegu, za pomocą sondy periodontologicznej (UNC-15) zostaną wykonane następujące pomiary na powierzchni twarzowej każdego zęba, wzdłuż ubytku śluzowo-dziąsłowego: wskaźnik płytki nazębnej (PI), wskaźnik dziąsła ( GI), głębokość sondowania (PD), głębokość recesji (RD), szerokość recesji (RW) i szerokość tkanki zrogowaciałej (KW). Pomiar grubości tkanki zrogowaciałej (KT) będzie dokonywany bezpośrednio przy użyciu sterylnych pilników Kerra, a także pośrednio za pomocą urządzenia ultradźwiękowego (skaner PIROP Biometric G-scan, Echoson, Polska). W celu oceny zmian powierzchniowych zostanie wykonane skanowanie wewnątrzustne (Emerald, Planmeca, Finlandia). Oceniona zostanie odporność na naciągnięcie mięśnia (w oparciu o to, czy wolny brzeg dziąsła tkanki twarzowej w stosunku do miejsca przesunął się, gdy cofnięto sąsiedni policzek). Przed- i pooperacyjny przepływ krwi będzie oceniany za pomocą urządzenia Laser Speckle Contrast Imaging (785 nm PeriCam PSI HR System, Perimed AB, Szwecja) w dniach 0, 1, 4, 7, 10, 14, miesiącu 1, 3, 6. Wszelkie zdarzenia niepożądane, takie jak reakcje miejscowe lub ogólnoustrojowe, zostaną odnotowane. Po udzieleniu pacjentowi ustnych i pisemnych instrukcji pooperacyjnych lekarz zwolni pacjenta, gdy będzie to uzasadnione z medycznego punktu widzenia.

Podczas każdej wizyty pooperacyjnej zostaną przeprowadzone badania kliniczne przed i pooperacyjne oraz pogłębione instrukcje dotyczące higieny jamy ustnej. Po zabiegu pacjenci będą obserwowani w dniach 0, 1, 4, 7, 10, 14, 1, 3, 6 miesiącu aż do biopsji po 6 miesiącach od operacji (radiografia okołowierzchołkowa zostanie wykonana na początku badania i po 6 miesiącach).

Usuwanie biopsji blokowej Po 6-miesięcznym okresie gojenia od każdego pacjenta w znieczuleniu miejscowym zostanie pobrana biopsja blokowa i natychmiast zanurzona w roztworze utrwalającym (czas trwania szacuje się na około dwie godziny). W razie potrzeby miejsca poddane biopsji zostaną naprawione poprzez przeszczepienie tkanek twardych i miękkich. Czas trwania proponowanego badania od leczenia (zabieg augmentacji dziąsła) do biopsji wynosi do 6 miesięcy.

Wszczepienie implantu 9 miesięcy po usunięciu biopsji Wszczepienie implantu zostanie przeprowadzone w znieczuleniu miejscowym, po uniesieniu płata śluzówkowo-okostnowego. Alternatywnie, w zależności od indywidualnych potrzeb, można wykonać ortodontyczne zamknięcie luki lub konwencjonalną odbudowę protetyczną.

Oceny skuteczności

Ocena tkanki miękkiej Wskaźnik płytki nazębnej (PI), wskaźnik dziąsła (GI), głębokość sondowania (PD), głębokość recesji (RD), szerokość recesji (RW) i szerokość tkanki zrogowaciałej (KW) będą rejestrowane bezpośrednio przed i 1, 3, 6 miesięcy po operacji. U 5 pacjentów zostanie pobrana i przeanalizowana biopsja blokowa leczonego zęba.

Faza przedoperacyjna Zostaną zebrane niezbędne informacje diagnostyczne (zdjęcia kliniczne, zdjęcia rentgenowskie okołowierzchołkowe itp.).

Faza chirurgiczna Przed zabiegiem zostanie przeprowadzona wstępna terapia przyzębia obejmująca instruktaż higieny jamy ustnej i profilaktykę u dorosłych. Operacja nie zostanie przeprowadzona do czasu uzyskania zadowalającej kontroli płytki nazębnej. Pacjenci będą przyjmować amoksycylinę w dawce 1000 mg na 1 godzinę przed zabiegiem, a następnie 2x1000 mg dziennie przez kolejne 7 dni. Ząb przeznaczony do ekstrakcji ze względów ortodontycznych lub odtwórczych zostanie znieczulony miejscowo (Ultracain DS Forte, Sanofi Aventis, Francja). Bezpośrednio po znieczuleniu miejscowym zostanie wykonane opracowanie korzenia narzędziami ręcznymi i usunięcie warstwy mazistej roztworem EDTA. Nacięcie wewnątrzzębowe zostanie wykonane na zębie z recesją oraz na każdym sąsiednim zębie. Woreczki podokostnowe zostaną rozcięte wierzchołkowo na głębokość około 6-8 mm od powierzchni do 3 zębów i połączone poprzez przedłużenie rozwarstwienia podokostnowego do obszarów międzyzębowych w celu utworzenia tunelu. Brodawki zostaną oddzielone od grzebienia międzyzębowego kości poprzez rozcięcie na tępo. Tunel zostanie przedłużony wierzchołkowo o około 6-8 mm poprzez ostre rozwarstwienie, natychmiast płatem nadokostnowym, aby zapewnić beznaprężeniowe przemieszczenie koronowe tunelu. NovoMatrix zostanie przycięty do wymiaru pionowego 7–8 mm i długości poziomej, tak aby całkowicie przykrywał odsłonięte korzenie i rozciągał się bocznie do kątów linii korzeni sąsiednich zębów. Przeszczep zostanie wprowadzony do tunelu i ustawiony w taki sposób, aby granica koronowa przeszczepu znajdowała się na poziomie z krawędzią koronową pokrywającej ją tkanki. Zarówno pokrywająca tkanka, jak i przeszczep zostaną umieszczone 1 mm w kierunku koronowym od poziomu połączenia cementowo-szlifowego i zabezpieczone resorbowalnym szwem chustowym 6-0 (Monolac, Chirmax, Czechy; czas resorpcji 4 tygodnie). Podobne podejście chirurgiczne zostanie zastosowane w grupie kontrolnej. Dwa tygodnie po zabiegu miejsce przeszczepu zostanie dokładnie oczyszczone 0,2% roztworem chlorheksydyny (Curasept, Curaden, Szwecja). Jeśli to konieczne, szwy zostaną usunięte po 4 tygodniach. Pacjenci będą przyjmowani w dniach 0, 1, 4, 7, 10, 14, 1, 3, 6 miesiącu aż do biopsji wykonanej 6 miesięcy po operacji w celu monitorowania gojenia i kontroli płytki nazębnej.

Sześć miesięcy po zabiegu augmentacji dziąsła od każdego pacjenta zostanie pobrana biopsja blokowa w znieczuleniu miejscowym. W razie potrzeby obszar biopsji zostanie zrekonstruowany za pomocą przeszczepu tkanek twardych i miękkich.

Opieka pooperacyjna Pacjenci zostaną poinstruowani, aby nie szczotkować ani nitkować miejsca(-ów) chirurgicznego(-ych) przez 2-3 tygodnie, kiedy przeszczep ustabilizuje się w wyniku gojenia. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby płukać usta płukanką z chlorheksydyną (0,2%) 2–3 razy dziennie przez 2–3 tygodnie. Wszelkie niekorzystne skutki zostaną odnotowane.

Postępowanie w pooperacyjnym bólu jamy ustnej Dyskomfort pooperacyjny dzieli się na łagodny, umiarkowany i ciężki i wymaga subiektywnej oceny przez badacza w oparciu o jego wiedzę na temat wykonywanego zabiegu chirurgicznego oraz występujących objawów przedmiotowych i podmiotowych u pacjenta. Najlepszym postępowaniem jest zazwyczaj leczenie źródła bólu. Jeśli występuje infekcja, leczenie infekcji bezpośrednio złagodzi dyskomfort pacjenta.

W celu złagodzenia bólu zostaną podane następujące leki: Ibuprofen 3x400mg (Advil Ultra Forte, Pfizer, USA) przez pierwsze 2-3 dni po operacji. Wszystkie leki przeciwbólowe na receptę będą ściśle monitorowane pod kątem skuteczności, a dawkowanie zostanie zmienione, jeśli ból będzie się utrzymywał lub będzie wymagał zastosowania preparatu o wyższym poziomie.

Oceny kontrolne Pacjenci będą zgłaszani na badania pooperacyjne w dniach 0, 1, 4, 7, 10, 14 oraz w 1, 3, 6 miesiącu do czasu uzyskania biopsji. Na każdej wizycie zostanie wykonany miejscowy skaling naddziąsłowy, polerowanie i wzmocnienie higieny jamy ustnej, zgodnie z indywidualnymi potrzebami. Po 3 i 6 miesiącach zostanie przeprowadzona konserwacja przyzębia, która obejmuje ocenę płytki nazębnej i stanu dziąseł całej jamy ustnej. Zostaną uzyskane zdjęcia miejsc poddanych zabiegowi.

Biopsja Wszystkie biopsje zostaną umieszczone w roztworze utrwalającym (który zostanie dostarczony), wyraźnie oznakowane i wysłane pocztą ekspresową lub dostarczone osobiście do laboratorium histologicznego. Wszystkie wyniki i związana z nimi dokumentacja, w tym wyniki histologiczne i kliniczne oraz zdjęcia rentgenowskie, należy przesłać pocztą ekspresową do laboratorium histologicznego, które będzie odpowiedzialne za zebranie wszystkich danych i przygotowanie końcowego raportu z badania.

Przerwanie nauki

Uczestnicy zostaną przedwcześnie usunięci z badania, jeśli:

• Pacjent prosi o wycofanie się z badania.
• Główny badacz decyduje, że leży to w najlepszym interesie osoby badanej.
• Podmiot nie przestrzega protokołu.

Zdarzenia niepożądane Zdarzenie niepożądane definiuje się jako każde nieprzewidziane zdarzenie medyczne podczas leczenia objętego badaniem klinicznym i niekoniecznie ma związek przyczynowy z tym leczeniem. Zdarzeniem niepożądanym może zatem być każdy niekorzystny i niezamierzony objaw lub choroba tymczasowo związana ze stosowaniem badanego produktu, niezależnie od tego, czy jest ona powiązana z badanym produktem, czy też nie. Wszyscy pacjenci będą przygotowani do zabiegu operacyjnego zgodnie z przyjętą praktyką stomatologiczną. Zostanie przeprowadzony i zarejestrowany odpowiedni wywiad demograficzny i medyczny, badanie fizykalne, badania laboratoryjne i radiograficzne.

Poufność Wszystkie informacje przekazane głównemu badaczowi przez firmę BioHorizons lub osoby przez nią wyznaczone, w tym dane niekliniczne, protokoły, wyniki badań klinicznych oraz informacje ustne i pisemne, będą traktowane jako ściśle poufne i dostępne wyłącznie dla personelu klinicznego zaangażowanego w prowadzenie badania. Uznaje się, że informacje te można przekazać poufnie Komisji ds. Etyki. Ponadto żadne raporty ani informacje na temat badania lub jego postępu nie będą przekazywane osobom niezaangażowanym w badanie innym niż firma BioHorizons lub osoby przez nią wyznaczone (jeśli jest to wymagane przez prawo).

Wytyczne etyczne Badanie zostanie przeprowadzone w jednym ośrodku (Katedra Perydontologii, Uniwersytet Semmelweis, Budapeszt, Węgry). Po badaniu przesiewowym, przed operacją, od uczestników zostaną zebrane pisemne świadome zgody. Protokół badania i pisemna świadoma zgoda zostaną zatwierdzone przez Regionalną, Instytucjonalną Komisję ds. Etyki Naukowej i Badawczej Uniwersytetu Semmelweis.