Ošetřovatelská intervence vedená podle ošetřovatelské směrnice MKN

ÚVOD Implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD) jsou celosvětově využívaná zařízení pro primární a sekundární prevenci náhlé srdeční smrti. Monitorují srdeční rytmus, detekují život ohrožující komorové arytmie a poskytují výboje k ukončení těchto událostí, což významně snižuje úmrtnost. Navzdory jejich život zachraňujícímu potenciálu však příjemci ICD často čelí významným psychologickým výzvám a obtížím s přizpůsobením se zařízení. Tyto výzvy zahrnují úzkost z neočekávaných výbojů, omezení v každodenních, sociálních a sexuálních aktivitách a nedostatečné vzdělávání a poradenství od poskytovatelů zdravotní péče.

Psychická tíseň, jako je úzkost a deprese, se ukázala jako rizikový faktor pro zvýšení mortality u pacientů s ICD. Naopak přijetí ICD může tato rizika zmírnit a zlepšit psychologické výsledky. Pacienti, kteří vykazují vyšší přijetí ICD, mají tendenci mít lepší znalosti o zařízení, nižší úroveň úzkosti a deprese, pozitivnější postoje a silnou podporu od zdravotnických pracovníků. Kromě toho je sebeúčinnost – víra ve vlastní schopnost provádět specifické chování – a očekávání výsledků, které odrážejí důvěru v účinnost chování v rámci samostatného zvládání, klíčová pro úspěšné přizpůsobení se životu s ICD. Tyto faktory jsou nezbytné pro řešení behaviorálních a emocionálních výzev spojených s implantací ICD.

Hlavním cílem péče o ICD je vzdělávat a podporovat pacienty na základě důkazů, což jim umožní vyrovnat se s přechodem k životu s tímto zařízením. Poskytování strukturovaného vzdělávání a poradenství před a po implantaci připravuje pacienty a jejich rodiny na život s ICD. Pomáhá jim zvládat psychosociální stresory a vyrovnat se s nepředvídatelností výbojů. Sestry hrají v tomto procesu klíčovou roli tím, že poskytují vzdělávání, poradenství a periprocedurální péči. Navzdory tomu se většina ošetřovatelských intervencí zaměřuje na období po implantaci, řeší psychosociální, behaviorální, vzdělávací potřeby a potřebu následné péče za účelem zlepšení výsledků pacientů a kvality života.

Důkazy naznačují, že ošetřovatelská péče o kandidáty na ICD by měla začít v okamžiku rozhodnutí o implantaci zařízení a pokračovat po celé období po implantaci. Nicméně neexistují žádné ošetřovatelské směrnice pro kontinuum péče před a po implantaci ICD. Vývoj ošetřovatelské směrnice pro ICD s doporučeními před a po implementaci, přizpůsobené z existujících směrnic založených na důkazech, představuje inovativní strategii v ošetřovatelské literatuře, kterou by bylo třeba dále prozkoumat. Navíc potenciální přínosy implementace takových směrnic na časné výsledky pacientů, včetně sebeúčinnosti, přijetí zařízení, spokojenosti s ošetřovatelskou péčí a očekávání výsledků, dosud nebyly systematicky prozkoumány.

Tato studie si kladla za cíl vyhodnotit ošetřovatelskou intervenci založenou na důkazech, vedenou ošetřovatelskou směrnicí pro ICD, na sebeúčinnost, přijetí zařízení, spokojenost s ošetřovatelskou péčí a očekávání výsledků u kandidátů na ICD v obdobích před a po implantaci.

METODY Design Byl použit kvaziexperimentální design.

Účastníci a prostředí studie Tato studie získala 60 pacientů s ICD mezi 16. srpnem 2021 a 17. listopadem 2022. Studie byla provedena na terciární nemocnici specializující se na kardiovaskulární choroby v Ankaře v Turecku. Účastníci byli získáváni z předoperační/popooperační jednotky pro koronární angiografii, kam byli přijati k implantaci ICD.

Pacienti naplánovaní na implantaci byli nejprve přijati na kardiologické oddělení a dostali termín. Po implantaci ICD byli pacienti buď sledováni přes noc a propuštěni následující den, nebo zůstali hospitalizováni na kardiologickém oddělení, v závislosti na jejich klinickém stavu. Následné kontroly po implantaci byly naplánovány na 7. den (odstranění stehů) a 30. den (kontrola zařízení).

Velikost vzorku Byla provedena apriorní analýza síly pomocí G*Power verze 3.1.9.2 pro výpočet minimální potřebné velikosti vzorku pro studii. Pro odhad velikosti efektu byla použita data ze studie Akaye (2023), která byla stanovena jako střední (Cohenovo d = 0,6). Na základě hladiny významnosti α = 0,05 a statistické síly 0,80 byla minimální velikost vzorku vypočtena jako 30 účastníků pro intervenční skupinu a 30 pro kontrolní skupinu.

Pacienti přijatí na předoperační/popooperační jednotku pro koronární angiografii byli vyšetřováni na způsobilost mezi 16. srpnem 2021 a 17. listopadem 2022. Z 197 posouzených pacientů 95 nesplnilo kritéria pro zařazení. Způsobilí pacienti byli oslovováni postupně, přičemž účastníci kontrolní skupiny byli získáváni jako první. Studie byla dokončena s 60 účastníky: 30 v intervenční skupině a 30 v kontrolní skupině (Obrázek-1).

Měření a sběr dat Sběr dat zahrnoval použití formuláře s údaji o pacientovi, propouštěcího formuláře, Newcastle škály spokojenosti s ošetřovatelskou péčí (NSNS), Florida průzkumu přijetí pacienta (FPAS) a škál očekávání sebeúčinnosti (SE-ICD) a očekávání výsledků (OE-ICD) po implantaci implantabilního kardioverteru-defibrilátoru. Pro minimalizaci zkreslení byla data shromažďována sestrou, která nebyla součástí intervenčního týmu.

NSNS byla podána v den propuštění, zatímco škály FPAS, SE-ICD a OE-ICD byly vyplněny během osobních rozhovorů 7. a 30. den po implantaci.

Newcastle škála spokojenosti s ošetřovatelskou péčí (NSNS) NSNS, vyvinutá Thomasem a kol. (1996), měřila spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péčí v akutním prostředí. Škála obsahuje 19 tvrzení hodnocených na pětibodové Likertově škále. Škála má Cronbachovo alfa 0,96.

Florida průzkum přijetí pacienta (FPAS) FPAS byl vyvinut Burnsem a kol. (2005) pro měření přijetí kardiálních zařízení pacienty po implementaci. Skládá se ze čtyř subškálek: návrat k funkci, stres spojený se zařízením, pozitivní hodnocení a obavy týkající se tělesného obrazu.

Vyšší celkové skóre odráží větší přijetí, zatímco vyšší skóre subškálek se interpretují odlišně: vyšší skóre na subškálách Návrat k funkci a Pozitivní hodnocení naznačují větší přijetí, zatímco vyšší skóre na subškálách Stres spojený se zařízením a Obavy týkající se tělesného obrazu odrážejí menší přijetí. FPAS má koeficient spolehlivosti 0,81.

Škály sebeúčinnosti a očekávání výsledků (SE-ICD a OE-ICD) Škály SE-ICD a OE-ICD, vyvinuté Doughertym, Johnstonem a Thompsonem (2007), byly použity k měření sebeúčinnosti a očekávání výsledků po implantaci ICD.

Škála očekávání sebeúčinnosti (SE-ICD): Tato škála měří důvěru ve zvládání problémů spojených s ICD. Odpovědi se skórují od 0 (nejsem si jistý) do 10 (velmi si věřím).

Škála očekávání výsledků (OE-ICD): Posuzuje vnímané důsledky provádění chování v rámci samostatného zvládání, s odpověďmi hodnocenými od 0 (rozhodně nesouhlasím) do 5 (rozhodně souhlasím).

Vyšší skóre na obou škálách naznačuje vyšší úroveň sebeúčinnosti a očekávání výsledků. Cronbachovo alfa je 0,87 pro SE-ICD a 0,75 pro OE-ICD.

Etické aspekty Schválení studie bylo získáno od Etické komise pro neintervenční klinický výzkum Univerzity Hacettepe (GO 16/689-06) a od instituce, kde byla studie prováděna. Naši studii provádíme v souladu se zásadami Helsinské deklarace. Kromě toho bylo získáno povolení k použití škál a nástrojů využitých ve studii. Od všech pacientů a sester účastnících se průzkumu bylo získáno verbální a písemné informované souhlasné prohlášení, což zajišťovalo jejich dobrovolnou účast a porozumění postupům studie.

Postupy Před intervencí byla vypracována a implementována ošetřovatelská směrnice založená na důkazech. Intervence poskytovala péči před a po implantaci ICD, vedenou nově vytvořenou ošetřovatelskou směrnicí založenou na důkazech.

Vývoj ošetřovatelské směrnice pro implantabilní kardioverter-defibrilátor založené na důkazech Klinické praktické směrnice jsou široce používány ke zlepšení kvality péče o pacienty ve všech zdravotnických zařízeních. Pro zvýšení efektivity zdrojů a využití stávajících směrnic se přizpůsobení směrnic stalo klíčovým přístupem k vývoji nových klinických protokolů. V této studii byla ošetřovatelská směrnice pro ICD založená na důkazech přijata ve třech fázích – příprava, přizpůsobení a finalizace – podle manuálu ADAPTE a souboru nástrojů, který se skládá z devíti modulů a 23 kroků.

Během těchto fází rozsáhlá rešerše literatury prozkoumala směrnice a zdroje související s „ošetřovatelskou péčí o pacienty podstupující první implantaci ICD, včetně předoperační, pooperační péče a péče při propuštění“. Sedm dostupných směrnic pro ošetřovatelskou péči o pacienty s ICD zaměřených na péči před implantací, během implantace a po propuštění bylo přezkoumáno z hlediska kvality, platnosti, obsahu a použitelnosti na základě manuálu ADAPTE panelem odborníků na obsah, který zahrnoval šest kliniků a akademiků specializujících se na kardiologii a ošetřovatelství. Panel schválil doporučení ze tří směrnic.

Pro analýzu a syntézu důkazů byly použity nástroje Johns Hopkins Nursing Evidence Level and Quality Guideline and Synthesis Process and Recommendations Tool. Doporučení z přezkoumaných směrnic byla shromážděna a integrována do návrhu směrnice. Tento návrh byl poté přezkoumán externími odborníky (šest klinických a akademických specialistů na ICD), autory zdrojových směrnic a panelem odborníků na obsah. Po začlenění jejich zpětné vazby byl přidán informační leták pro pacienty a kontrolní seznam, čímž byla dokončena finální verze ošetřovatelské směrnice pro ICD založené na důkazech.

Kvalita ošetřovatelské směrnice byla hodnocena pomocí nástroje AGREE II a celkové hodnocení naznačilo, že směrnice splňuje vysoké standardy kvality.

Konečná ošetřovatelská směrnice se skládá z 27 doporučení pro období před implementací a 20 pro období po implementaci. Tato doporučení byla kategorizována následovně:

Před implementací: Vyhodnocení: 6 doporučení, Monitorování: 2 doporučení, Školení a poradenství: 12 doporučení a Příprava na den implementace: 7 doporučení.

Po implementaci: Vyhodnocení: 5 doporučení, Monitorování: 6 doporučení, Školení a poradenství: 7 doporučení, Pravidelné kontroly zařízení: 2 doporučení.

Kompletní směrnice má rozsah 83 stran a zahrnuje podrobné popisy doporučení založených na důkazech, účel a metodologii směrnice, kontrolní seznam (Dodatek 1), brožuru pro pacienty a identifikační kartu pacienta.

Implementace ošetřovatelské směrnice pro implantabilní kardioverter-defibrilátor založené na důkazech Ošetřovatelská směrnice byla implementována mezi 18. červencem a 17. listopadem 2022 s vedením podle fáze překladu Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Toolkit. Jedenáct sester z předoperační/popooperační jednotky pro koronární angiografii bylo přímo zapojeno do poskytování péče pomocí ošetřovatelských směrnic. Implementace ošetřovatelské směrnice následovala fázi překladu modelu Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice v osmi krocích za účelem začlenění nejnovějšího výzkumu a osvědčených postupů do péče o pacienty (Dodatek 2). Byl vytvořen akční plán. Podrobnosti plánu byly: školení sester ohledně směrnice pro ICD založené na důkazech ze strany výzkumníka, individuální klinická školení během denních návštěv na klinice ze strany výzkumníka, používání nástrojů založených na důkazech (směrnice pro ICD, kontrolní seznam, brožura pro pacienty a identifikační karta pacienta) a implementace směrnice na klinice.

Intervence Tato studie vyhodnocovala účinnost ošetřovatelské péče o ICD založené na důkazech. Pro minimalizaci rizika zkreslení kontaminací byla data od kontrolní skupiny, která dostávala rutinní péči, shromážděna před implementací ošetřovatelské směrnice. Data pro kontrolní skupinu byla shromážděna mezi 16. srpnem 2021 a 17. únorem 2022, následovaná intervenční skupinou, která dostávala péči podle ošetřovatelské směrnice od 15. srpna do 17. listopadu 2022. Výsledná data byla shromážděna poté, co obě skupiny obdržely své příslušné protokoly péče.

Účinnost intervence byla hodnocena v den propuštění a 7. a 30. den po implantaci pro obě skupiny. NSNS byla podána při propuštění. Naproti tomu škály FPAS, SE-ICD a OE-ICD byly podány 7. a 30. den po implantaci. Literatura naznačuje, že 4týdenní období hojení lépe odráží přizpůsobení pacienta, protože první týden po implantaci ICD představuje období zvýšených potřeb pacienta, což činí časné ošetřovatelské intervence kritickými. Protože 7. a 30. den jsou považovány za kritické v raném období pro pacienty s ICD, byly nástroje pro sběr dat (škály FPAS, SE-ICD a OE-ICD) podány v tyto dny.

Statistická analýza Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru IBM SPSS verze 25.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Pro shrnutí dat byla použita deskriptivní statistika, včetně průměru, směrodatné odchylky, mediánu, frekvence a procent. Normalita dat byla posouzena pomocí Shapiro-Wilkova testu. Na základě výsledků normality byly použity následující statistické testy: Fisherův exaktní test, Yatesův korigovaný chí-kvadrát test, Studentův t-test a Mann-Whitneyův test pro porovnání dat. Fisherův exaktní test a chí-kvadrát test s Yatesovou korekcí byly použity pro porovnání kvalitativních dat; Studentův t-test byl použit pro dvouskupinová porovnání kvantitativních dat pro parametry s normálním rozdělením. Mann-Whitneyův U test byl použit pro dvouskupinová porovnání parametrů, které nevykazovaly normální rozdělení. Výsledky byly považovány za statisticky významné na hladině významnosti p<0,05.