Intervenção de Enfermagem Guiada por uma Diretriz de Enfermagem da ICD

INTRODUÇÃO Os desfibrilhadores cardioversores implantáveis (DCI) são dispositivos utilizados globalmente para a prevenção primária e secundária da morte súbita cardíaca. Monitorizam os ritmos cardíacos, detetam arritmias ventriculares potencialmente fatais e administram choques para terminar estes eventos, reduzindo significativamente as taxas de mortalidade. No entanto, apesar do seu potencial salvador de vidas, os portadores de DCI enfrentam frequentemente desafios psicológicos significativos e dificuldades de adaptação ao dispositivo. Estes desafios incluem ansiedade relativamente a choques inesperados, limitações nas atividades diárias, sociais e sexuais, e educação e aconselhamento insuficientes por parte dos profissionais de saúde.

O sofrimento psicológico, como ansiedade e depressão, demonstrou aumentar o risco de mortalidade em doentes com DCI. Em contraste, a aceitação do DCI pode mitigar estes riscos, melhorando os resultados psicológicos. Os doentes que exibem uma maior aceitação do DCI tendem a ter um melhor conhecimento do dispositivo, níveis mais baixos de ansiedade e depressão, atitudes mais positivas e um forte apoio por parte dos profissionais de saúde. Adicionalmente, a autoeficácia – a crença na capacidade de realizar comportamentos específicos – e as expectativas de resultados, que refletem a confiança na eficácia dos comportamentos de autogestão, são críticas para uma adaptação bem-sucedida à vida com um DCI. Estes fatores são essenciais para abordar os desafios comportamentais e emocionais associados à implantação de um DCI.

O principal objetivo dos cuidados com o DCI é educar e apoiar os doentes de formas baseadas em evidências, permitindo-lhes equilibrar a transição para viver com o dispositivo. Proporcionar educação e aconselhamento estruturados pré e pós-implantação prepara os doentes e as suas famílias para a vida com o DCI. Ajuda-os a gerir os stressores psicossociais e a lidar com a imprevisibilidade dos choques. Os enfermeiros desempenham um papel fundamental neste processo, oferecendo educação, aconselhamento e cuidados perioperatórios. Apesar disso, a maioria das intervenções de enfermagem concentra-se no período pós-implantação, abordando necessidades psicossociais, comportamentais, educacionais e de seguimento para melhorar os resultados dos doentes e a qualidade de vida.

As evidências sugerem que os cuidados de enfermagem para candidatos a DCI devem começar na decisão de implantar o dispositivo e continuar ao longo do período pós-implantação. No entanto, não existem diretrizes de enfermagem para o continuum de cuidados pré e pós-DCI. O desenvolvimento de uma diretriz de enfermagem para DCI com recomendações pré e pós-implantação, adaptada a partir de diretrizes baseadas em evidências existentes, oferece uma estratégia inovadora na literatura de enfermagem que deve ser mais explorada. Além disso, os potenciais benefícios da implementação de tais diretrizes nos resultados iniciais dos doentes, incluindo autoeficácia, aceitação do dispositivo, satisfação com os cuidados de enfermagem e expectativas de resultados, ainda não foram sistematicamente investigados.

Este estudo teve como objetivo avaliar a intervenção de enfermagem baseada em evidências orientada por uma diretriz de enfermagem para DCI sobre a autoeficácia, a aceitação do dispositivo, a satisfação com os cuidados de enfermagem e as expectativas de resultados entre candidatos a DCI durante os períodos pré e pós-implantação.

MÉTODOS Desenho Foi utilizado um desenho quase-experimental.

Participantes e Local do Estudo Este estudo recrutou 60 doentes com DCI entre 16 de agosto de 2021 e 17 de novembro de 2022. O estudo foi realizado num hospital terciário especializado em doenças cardiovasculares em Ancara, Turquia. Os participantes foram recrutados na unidade de angiografia coronária pré-operatória/pós-operatória, onde foram admitidos para implantação de DCI.

Os doentes agendados para implantação foram primeiro admitidos no departamento de cardiologia e foi-lhes fornecida uma consulta. Após a implantação do DCI, os doentes foram observados durante a noite e receberam alta no dia seguinte ou permaneceram como doentes internados no departamento de cardiologia, dependendo da sua condição clínica. Os seguimentos pós-implantação foram agendados para o 7.º dia (remoção dos pontos) e o 30.º dia (controlo do dispositivo).

Tamanho da amostra Foi realizada uma análise de poder a priori utilizando o G*Power versão 3.1.9.2 para calcular o tamanho mínimo da amostra necessário para o estudo. Foram utilizados dados do estudo de Akay (2023) para estimar o tamanho do efeito, que foi determinado como médio (d de Cohen = 0,6). Com base num nível de significância de α = 0,05 e um poder estatístico de 0,80, o tamanho mínimo da amostra foi calculado como 30 participantes para o grupo de intervenção e 30 para o grupo de controlo.

Os doentes admitidos na unidade de angiografia coronária pré-operatória/pós-operatória foram rastreados para elegibilidade entre 16 de agosto de 2021 e 17 de novembro de 2022. Dos 197 doentes avaliados, 95 não cumpriram os critérios de inclusão. Os doentes elegíveis foram abordados consecutivamente, sendo os participantes do grupo de controlo recrutados primeiro. O estudo foi concluído com 60 participantes: 30 no grupo de intervenção e 30 no grupo de controlo (Figura-1).

Medidas e Recolha de Dados A recolha de dados envolveu a utilização da Ficha de Dados do Doente, Formulário de Alta, Escala de Satisfação de Newcastle com os Cuidados de Enfermagem (NSNS), Inquérito de Aceitação do Doente da Flórida (FPAS) e as escalas de Expectativas de Autoeficácia (SE-ICD) e Expectativas de Resultados (OE-ICD) Após Implantação de Desfibrilhador Cardioversor Implantável. Para minimizar o viés, os dados foram recolhidos por um enfermeiro não envolvido na equipa de intervenção.

A NSNS foi administrada no dia da alta, enquanto as escalas FPAS, SE-ICD e OE-ICD foram preenchidas durante entrevistas presenciais no 7.º e 30.º dias pós-implantação.

Escala de Satisfação de Newcastle com os Cuidados de Enfermagem (NSNS) A NSNS, desenvolvida por Thomas et al. (1996), mediu a satisfação do doente com os cuidados de enfermagem em contextos agudos. A escala contém 19 afirmações classificadas numa escala de Likert de cinco pontos. A escala tem um alfa de Cronbach de 0,96.

Inquérito de Aceitação do Doente da Flórida (FPAS) O FPAS foi desenvolvido por Burns et al. (2005) para medir a aceitação do doente de dispositivos cardíacos após a implementação. Consiste em quatro subescalas: retorno à função, angústia relacionada com o dispositivo, avaliação positiva e preocupações com a imagem corporal.

Pontuações totais mais elevadas refletem uma maior aceitação, enquanto pontuações mais elevadas nas subescalas são interpretadas de forma diferente: pontuações mais elevadas em Retorno à Função e Avaliação Positiva indicam maior aceitação, enquanto pontuações mais elevadas em Angústia Relacionada com o Dispositivo e Preocupações com a Imagem Corporal refletem menor aceitação. O FPAS tem um coeficiente de fiabilidade de 0,81.

Escalas de Autoeficácia e Expectativas de Resultados (SE-ICD e OE-ICD) As escalas SE-ICD e OE-ICD, desenvolvidas por Dougherty, Johnston e Thompson (2007), foram utilizadas para medir a autoeficácia e as expectativas de resultados pós-implantação de DCI.

Escala de Expectativas de Autoeficácia (SE-ICD): Esta escala mede a confiança em lidar com problemas relacionados com o DCI. As respostas são pontuadas de 0 (nada confiante) a 10 (muito confiante).

Escala de Expectativas de Resultados (OE-ICD): Avalia as consequências percebidas da realização de comportamentos de autogestão, com respostas classificadas de 0 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente).

Pontuações mais elevadas em ambas as escalas indicam níveis mais elevados de autoeficácia e expectativas de resultados. O alfa de Cronbach é 0,87 para a SE-ICD e 0,75 para a OE-ICD.

Considerações éticas A aprovação para o estudo foi obtida do Comité de Ética de Investigação Clínica Não Intervencionista da Universidade de Hacettepe (GO 16/689-06) e da instituição onde o estudo foi realizado. Conduzimos o nosso estudo em conformidade com os princípios da Declaração de Helsínquia. Adicionalmente, foi obtida autorização para utilizar as escalas e instrumentos utilizados no estudo. Foi obtido consentimento informado verbal e escrito de todos os doentes e enfermeiros que participaram no inquérito, garantindo a sua participação voluntária e compreensão dos procedimentos do estudo.

Procedimentos Antes da intervenção, foi desenvolvida e implementada uma diretriz de enfermagem baseada em evidências. A intervenção forneceu cuidados pré e pós-implantação de DCI, orientados pela recém-estabelecida diretriz de enfermagem baseada em evidências.

Desenvolvimento da diretriz de enfermagem baseada em evidências para desfibrilhador cardioversor implantável As diretrizes de prática clínica são amplamente utilizadas para melhorar a qualidade dos cuidados ao doente em todos os contextos de saúde. Para melhorar a eficiência dos recursos e aproveitar as diretrizes existentes, a adaptação de diretrizes tornou-se uma abordagem crítica para desenvolver novos protocolos clínicos. Neste estudo, a diretriz de enfermagem baseada em evidências para DCI foi adotada em três fases – configuração, adaptação e finalização – de acordo com o manual e kit de recursos ADAPTE, que consiste em nove módulos e 23 passos.

Durante estas fases, uma extensa pesquisa bibliográfica explorou diretrizes e recursos relacionados com "cuidados de enfermagem para doentes submetidos a implantação de DCI pela primeira vez, incluindo cuidados pré-operatórios, pós-operatórios e de alta". Sete diretrizes disponíveis sobre cuidados de enfermagem para doentes com DCI focadas nos cuidados pré-implantação, implantação e pós-alta foram revistas quanto à sua qualidade, validade, conteúdo e aplicabilidade, com base no manual ADAPTE por um painel de especialistas em conteúdo, que incluía seis clínicos e académicos especializados em cardiologia e enfermagem. O painel aprovou as recomendações de três das diretrizes.

Para análise e síntese de evidências, foram utilizados o Processo de Síntese e Ferramenta de Recomendações do Nível e Qualidade de Evidência de Enfermagem da Johns Hopkins. As recomendações das diretrizes revistas foram compiladas e integradas numa diretriz preliminar. Este rascunho foi então revisto por especialistas externos (seis especialistas clínicos e académicos em DCI), os desenvolvedores das diretrizes de origem e o painel de especialistas em conteúdo. Após incorporar o seu feedback, foi adicionado um folheto informativo para doentes e uma ferramenta de lista de verificação, completando a versão final da diretriz de enfermagem baseada em evidências para DCI.

A qualidade da diretriz de enfermagem foi avaliada utilizando a ferramenta AGREE II, e a avaliação global indicou que a diretriz cumpria padrões de alta qualidade.

A diretriz de enfermagem final consiste em 27 recomendações para o período pré-implantação e 20 para o período pós-implantação. Estas recomendações foram categorizadas da seguinte forma:

Pré-implantação: Avaliação: 6 recomendações, Monitorização: 2 recomendações, Formação e Aconselhamento: 12 recomendações e Preparação para o Dia da Implantação: 7 recomendações.

Pós-implantação: Avaliação: 5 recomendações, Monitorização: 6 recomendações, Formação e Aconselhamento: 7 recomendações, Verificações Regulares do Equipamento: 2 recomendações.

A diretriz completa abrange 83 páginas e inclui descrições detalhadas das recomendações baseadas em evidências, o propósito e metodologia da diretriz, uma ferramenta de lista de verificação (Ficheiro Suplementar 1), um folheto para doentes e um cartão de identificação do doente.

Implementação da diretriz de enfermagem baseada em evidências para desfibrilhador cardioversor implantável A diretriz de enfermagem foi implementada entre 18 de julho e 17 de novembro de 2022, com orientação da Fase de Tradução do Kit de Ferramentas de Prática Baseada em Evidências de Enfermagem da Johns Hopkins. Onze enfermeiros da unidade de angiografia coronária pré-operatória/pós-operatória estiveram diretamente envolvidos na prestação de cuidados utilizando as diretrizes de enfermagem. A implementação da diretriz de enfermagem seguiu a fase de tradução do modelo de Prática Baseada em Evidências de Enfermagem da Johns Hopkins em oito passos para incorporar a investigação mais recente e as melhores práticas nos cuidados ao doente (Ficheiro suplementar 2). Foi criado um plano de ação. Os detalhes do plano foram: educar os enfermeiros sobre a diretriz de DCI baseada em evidências pelo investigador, sessões de formação clínica individuais em visitas clínicas diárias pelo investigador, utilizar ferramentas de prática baseada em evidências (diretriz de DCI, lista de verificação, folheto do doente e cartão de identificação do doente) e implementar a diretriz na clínica.

Intervenção Este estudo avaliou a eficácia de uma intervenção de cuidados de enfermagem baseada em evidências para DCI. Para minimizar o risco de viés de contaminação, os dados do grupo de controlo, que recebeu cuidados de rotina, foram recolhidos antes da implementação da diretriz de enfermagem. Os dados para o grupo de controlo foram recolhidos entre 16 de agosto de 2021 e 17 de fevereiro de 2022, seguidos pelo grupo de intervenção, que recebeu cuidados de acordo com a diretriz de enfermagem de 15 de agosto a 17 de novembro de 2022. Os dados de resultados foram recolhidos após ambos os grupos terem recebido os seus respetivos protocolos de cuidados.

A eficácia da intervenção foi avaliada no dia da alta e no 7.º e 30.º dia pós-implantação para ambos os grupos. A NSNS foi administrada na alta. Em contraste, as escalas FPAS, SE-ICD e OE-ICD foram administradas no 7.º e 30.º dia pós-implantação. A literatura sugere que um período de cicatrização de 4 semanas oferece uma melhor reflexão da adaptação do doente, uma vez que a primeira semana pós-implantação de DCI representa um período de necessidades aumentadas do doente, tornando as intervenções de enfermagem precoces críticas. Como os dias 7 e 30 são considerados críticos no período inicial para doentes com DCI, as ferramentas de recolha de dados (escalas FPAS, SE-ICD e OE-ICD) foram administradas nestes dias.

Análise estatística A análise estatística foi realizada utilizando o software IBM SPSS versão 25.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Foram utilizadas estatísticas descritivas para resumir os dados, incluindo média, desvio padrão, mediana, frequência e percentagens. A normalidade dos dados foi avaliada utilizando o teste de Shapiro-Wilk. Com base nos resultados de normalidade, foram aplicados os seguintes testes estatísticos: teste exato de probabilidade de Fisher, teste do qui-quadrado corrigido de Yates, teste t de Student e teste de Mann-Whitney foram utilizados para comparação de dados. O Teste Exato de Probabilidade de Fisher e o Teste do Qui-Quadrado com Correção de Yates foram utilizados para comparar dados qualitativos; o teste t de Student foi utilizado para comparações de dois grupos de dados quantitativos para parâmetros com distribuição normal. O teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparações de dois grupos de parâmetros que não apresentaram distribuição normal. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para um nível de significância p<0,05.