Interwencja pielęgniarska kierowana wytyczną pielęgniarską ICD

WSTĘP Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD) to urządzenia stosowane na całym świecie w pierwotnej i wtórnej prewencji nagłego zgonu sercowego. Monitorują one rytm serca, wykrywają zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu i dostarczają wstrząsów w celu ich przerwania, znacząco redukując śmiertelność. Jednak pomimo ich potencjału ratującego życie, osoby z ICD często napotykają znaczące wyzwania psychologiczne i trudności w przystosowaniu się do urządzenia. Te wyzwania obejmują lęk przed nieoczekiwanymi wstrząsami, ograniczenia w codziennych, społecznych i seksualnych aktywnościach oraz niewystarczającą edukację i poradnictwo ze strony personelu medycznego.

Wykazano, że cierpienie psychologiczne, takie jak lęk i depresja, zwiększa ryzyko śmiertelności u pacjentów z ICD. Natomiast akceptacja ICD może złagodzić te ryzyka, poprawiając wyniki psychologiczne. Pacjenci, którzy wykazują wyższą akceptację ICD, zwykle mają lepszą wiedzę o urządzeniu, niższe poziomy lęku i depresji, bardziej pozytywne nastawienie oraz silne wsparcie ze strony profesjonalistów medycznych. Dodatkowo, poczucie własnej skuteczności – przekonanie o własnej zdolności do wykonywania określonych zachowań – oraz oczekiwania co do wyników, które odzwierciedlają pewność w skuteczności zachowań samozarządzania, są kluczowe dla pomyślnego przystosowania się do życia z ICD. Czynniki te są niezbędne do radzenia sobie z behawioralnymi i emocjonalnymi wyzwaniami związanymi z implantacją ICD.

Podstawowym celem opieki nad ICD jest edukowanie i wspieranie pacjentów w oparciu o dowody naukowe, umożliwiając im zrównoważone przejście do życia z urządzeniem. Zapewnienie strukturyzowanej edukacji i poradnictwa przed i po implantacji przygotowuje pacjentów i ich rodziny do życia z ICD. Pomaga im to zarządzać stresorami psychospołecznymi i radzić sobie z nieprzewidywalnością wstrząsów. Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w tym procesie, oferując edukację, poradnictwo i opiekę okołooperacyjną. Mimo to większość interwencji pielęgniarskich koncentruje się na okresie po implantacji, adresując potrzeby psychospołeczne, behawioralne, edukacyjne i związane z obserwacją, aby poprawić wyniki pacjentów i jakość życia.

Dowody sugerują, że opieka pielęgniarska nad kandydatami do ICD powinna rozpocząć się w momencie decyzji o implantacji urządzenia i kontynuować przez cały okres po implantacji. Jednak nie istnieją wytyczne pielęgniarskie dotyczące ciągłości opieki przed i po ICD. Opracowanie wytycznych pielęgniarskich dla ICD z zaleceniami przed i po wdrożeniu, zaadaptowanych z istniejących wytycznych opartych na dowodach, oferuje innowacyjną strategię w literaturze pielęgniarskiej, którą należy dalej badać. Co więcej, potencjalne korzyści z wdrożenia takich wytycznych na wczesne wyniki pacjentów, w tym poczucie własnej skuteczności, akceptację urządzenia, satysfakcję z opieki pielęgniarskiej i oczekiwania co do wyników, nie zostały jeszcze systematycznie zbadane.

To badanie miało na celu ocenę interwencji pielęgniarskiej opartej na dowodach, prowadzonej zgodnie z wytycznymi pielęgniarskimi dla ICD, dotyczącej poczucia własnej skuteczności, akceptacji urządzenia, satysfakcji z opieki pielęgniarskiej i oczekiwań co do wyników wśród kandydatów do ICD w okresach przed i po implantacji.

METODY Projekt Zastosowano projekt quasi-eksperymentalny.

Uczestnicy i miejsce badania Do badania włączono 60 pacjentów z ICD między 16 sierpnia 2021 r. a 17 listopada 2022 r. Badanie przeprowadzono w szpitalu trzeciego stopnia referencyjności specjalizującym się w chorobach sercowo-naczyniowych w Ankarze, Turcja. Uczestników rekrutowano z przedoperacyjnej/pooperacyjnej jednostki angiografii wieńcowej, gdzie byli przyjmowani w celu implantacji ICD.

Pacjenci zaplanowani do implantacji byli najpierw przyjmowani do oddziału kardiologii i otrzymywali termin wizyty. Po implantacji ICD pacjenci byli albo obserwowani przez noc i wypisywani następnego dnia, albo pozostawali jako pacjenci stacjonarni na oddziale kardiologii, w zależności od ich stanu klinicznego. Kontrolne wizyty po implantacji były zaplanowane na 7. dzień (usunięcie szwów) i 30. dzień (kontrola urządzenia).

Wielkość próby Wstępna analiza mocy została przeprowadzona przy użyciu G*Power w wersji 3.1.9.2 w celu obliczenia minimalnej wielkości próby wymaganej dla badania. Do oszacowania wielkości efektu wykorzystano dane z badania Akay (2023), która została określona jako średnia (d Cohena = 0,6). Na podstawie poziomu istotności α = 0,05 i mocy statystycznej 0,80 minimalna wielkość próby została obliczona jako 30 uczestników dla grupy interwencyjnej i 30 dla grupy kontrolnej.

Pacjenci przyjęci do przedoperacyjnej/pooperacyjnej jednostki angiografii wieńcowej byli przesiewani pod kątem kwalifikowalności między 16 sierpnia 2021 r. a 17 listopada 2022 r. Spośród 197 ocenionych pacjentów 95 nie spełniło kryteriów włączenia. Kwalifikujący się pacjenci byli podejmowani kolejno, przy czym uczestnicy grupy kontrolnej byli rekrutowani pierwsi. Badanie zostało zakończone z 60 uczestnikami: 30 w grupie interwencyjnej i 30 w grupie kontrolnej (Rysunek-1).

Pomiary i zbieranie danych Zbieranie danych obejmowało użycie Arkusza Danych Pacjenta, Formularza Wypisu, Skali Satysfakcji z Opieki Pielęgniarskiej Newcastle (NSNS), Ankiety Akceptacji Pacjenta Floryda (FPAS) oraz skal Oczekiwań Własnej Skuteczności (SE-ICD) i Oczekiwań Co Do Wyników (OE-ICD) Po Implantacji Wszczepialnego Kardiowertera-Defibrylatora. Aby zminimalizować błąd, dane były zbierane przez pielęgniarkę niezaangażowaną w zespół interwencyjny.

NSNS był przeprowadzany w dniu wypisu, natomiast skale FPAS, SE-ICD i OE-ICD były wypełniane podczas wywiadów twarzą w twarz w 7. i 30. dniu po implantacji.

Skala Satysfakcji z Opieki Pielęgniarskiej Newcastle (NSNS) NSNS, opracowana przez Thomasa i in. (1996), mierzyła satysfakcję pacjenta z opieki pielęgniarskiej w warunkach ostrych. Skala zawiera 19 stwierdzeń ocenianych na pięciopunktowej skali Likerta. Skala ma współczynnik alfa Cronbacha wynoszący 0,96.

Ankieta Akceptacji Pacjenta Floryda (FPAS) FPAS została opracowana przez Burnsa i in. (2005) do pomiaru akceptacji przez pacjentów urządzeń kardiologicznych po wdrożeniu. Składa się z czterech podskal: powrót do funkcjonowania, dystres związany z urządzeniem, pozytywna ocena i obawy dotyczące obrazu ciała.

Wyższe sumaryczne wyniki odzwierciedlają większą akceptację, natomiast wyższe wyniki podskal są interpretowane różnie: wyższe wyniki w Powrocie do Funkcjonowania i Pozytywnej Ocenie wskazują na większą akceptację, podczas gdy wyższe wyniki w Dystresie Związanym z Urządzeniem i Obawach Dotyczących Obrazu Ciała odzwierciedlają mniejszą akceptację. FPAS ma współczynnik rzetelności 0,81.

Skale Oczekiwań Własnej Skuteczności i Oczekiwań Co Do Wyników (SE-ICD i OE-ICD) Skale SE-ICD i OE-ICD, opracowane przez Dougherty'ego, Johnstona i Thompsona (2007), zostały użyte do pomiaru poczucia własnej skuteczności i oczekiwań co do wyników po implantacji ICD.

Skala Oczekiwań Własnej Skuteczności (SE-ICD): Ta skala mierzy pewność siebie w radzeniu sobie z problemami związanymi z ICD. Odpowiedzi są punktowane od 0 (wcale nie pewny) do 10 (bardzo pewny).

Skala Oczekiwań Co Do Wyników (OE-ICD): Ocenia postrzegane konsekwencje wykonywania zachowań samozarządzania, z odpowiedziami ocenianymi od 0 (zdecydowanie się nie zgadzam) do 5 (zdecydowanie się zgadzam).

Wyższe wyniki w obu skalach wskazują na wyższe poziomy poczucia własnej skuteczności i oczekiwań co do wyników. Współczynnik alfa Cronbacha wynosi 0,87 dla SE-ICD i 0,75 dla skal OE-ICD.

Uwagi etyczne Zatwierdzenie badania uzyskano od Komisji Etyki Badań Klinicznych Nieinterwencyjnych Uniwersytetu Hacettepe (GO 16/689-06) oraz od instytucji, w której przeprowadzono badanie. Przeprowadziliśmy nasze badanie zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Dodatkowo uzyskano zgodę na użycie skal i instrumentów wykorzystanych w badaniu. Uzyskano ustną i pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów i pielęgniarek uczestniczących w badaniu, zapewniając ich dobrowolny udział i zrozumienie procedur badawczych.

Procedury Przed interwencją opracowano i wdrożono wytyczne pielęgniarskie oparte na dowodach. Interwencja zapewniała opiekę przed i po implantacji ICD, prowadzoną zgodnie z nowo ustalonymi wytycznymi pielęgniarskimi opartymi na dowodach.

Opracowanie wytycznych pielęgniarskich opartych na dowodach dla wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów Wytyczne praktyki klinicznej są szeroko stosowane w celu poprawy jakości opieki nad pacjentem we wszystkich środowiskach opieki zdrowotnej. Aby zwiększyć efektywność zasobów i wykorzystać istniejące wytyczne, adaptacja wytycznych stała się kluczowym podejściem do opracowywania nowych protokołów klinicznych. W tym badaniu wytyczne pielęgniarskie oparte na dowodach dla ICD zostały przyjęte w trzech fazach – przygotowanie, adaptacja i finalizacja – zgodnie z podręcznikiem ADAPTE i zestawem narzędzi, który składa się z dziewięciu modułów i 23 kroków.

Podczas tych faz przeprowadzono obszerny przegląd literatury, badając wytyczne i zasoby związane z „opieką pielęgniarską nad pacjentami poddawanymi pierwszej implantacji ICD, w tym opieką przedoperacyjną, pooperacyjną i wypisową”. Siedem dostępnych wytycznych dotyczących opieki pielęgniarskiej nad pacjentami z ICD, koncentrujących się na opiece przed implantacją, podczas implantacji i po wypisie, zostało przejrzanych pod kątem ich jakości, trafności, treści i stosowalności, na podstawie podręcznika ADAPTE przez panel ekspertów merytorycznych, w skład którego weszło sześciu klinicystów i naukowców specjalizujących się w kardiologii i pielęgniarstwie. Panel zatwierdził zalecenia z trzech z tych wytycznych.

Do analizy i syntezy dowodów wykorzystano Poziom Dowodów Pielęgniarskich Johns Hopkins oraz Narzędzie Procesu Syntezy i Zaleceń Wytycznych Jakości. Zalecenia z przejrzanych wytycznych zostały skompilowane i zintegrowane w projekcie wytycznych. Ten projekt został następnie przejrzany przez zewnętrznych ekspertów (sześciu klinicznych i akademickich specjalistów od ICD), twórców wytycznych źródłowych oraz panel ekspertów merytorycznych. Po uwzględnieniu ich uwag dodano broszurę informacyjną dla pacjenta i narzędzie w formie listy kontrolnej, kończąc ostateczną wersję wytycznych pielęgniarskich opartych na dowodach dla ICD.

Jakość wytycznych pielęgniarskich oceniono za pomocą narzędzia AGREE II, a ogólna ocena wskazała, że wytyczne spełniają wysokie standardy jakości.

Ostateczne wytyczne pielęgniarskie składają się z 27 zaleceń dla okresu przed wdrożeniem i 20 dla okresu po wdrożeniu. Zalecenia te zostały skategoryzowane w następujący sposób:

Przed wdrożeniem: Ocena: 6 zaleceń, Monitorowanie: 2 zalecenia, Szkolenie i Poradnictwo: 12 zaleceń oraz Przygotowanie do Dnia Wdrożenia: 7 zaleceń.

Po wdrożeniu: Ocena: 5 zaleceń, Monitorowanie: 6 zaleceń, Szkolenie i Poradnictwo: 7 zaleceń, Regularne Kontrole Sprzętu: 2 zalecenia.

Pełne wytyczne obejmują 83 strony i zawierają szczegółowe opisy zaleceń opartych na dowodach, cel i metodologię wytycznych, narzędzie w formie listy kontrolnej (Załącznik 1), broszurę dla pacjenta oraz kartę identyfikacyjną pacjenta.

Wdrożenie wytycznych pielęgniarskich opartych na dowodach dla wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów Wytyczne pielęgniarskie zostały wdrożone między 18 lipca a 17 listopada 2022 r., z przewodnictwem Fazy Tłumaczenia Zestawu Narzędzi Praktyki Opartej na Dowodach Pielęgniarstwa Johns Hopkins. Jedenaście pielęgniarek z przedoperacyjnej/pooperacyjnej jednostki angiografii wieńcowej było bezpośrednio zaangażowanych w świadczenie opieki przy użyciu wytycznych pielęgniarskich. Wdrażanie wytycznych pielęgniarskich odbywało się zgodnie z fazą tłumaczenia modelu Praktyki Opartej na Dowodach Pielęgniarstwa Johns Hopkins w ośmiu krokach, aby włączyć najnowsze badania i najlepsze praktyki do opieki nad pacjentem (Załącznik 2). Stworzono plan działania. Szczegóły planu obejmowały: edukację pielęgniarek dotyczącą wytycznych ICD opartych na dowodach przez badacza, indywidualne sesje szkoleniowe kliniczne podczas codziennych wizyt w klinice przez badacza, wykorzystanie narzędzi praktyki opartej na dowodach (wytyczne ICD, lista kontrolna, broszura dla pacjenta i karta identyfikacyjna pacjenta) oraz wdrożenie wytycznych w klinice.

Interwencja To badanie oceniało skuteczność interwencji opieki pielęgniarskiej opartej na dowodach dla ICD. Aby zminimalizować ryzyko błędu zanieczyszczenia, dane od grupy kontrolnej, która otrzymywała rutynową opiekę, zebrano przed wdrożeniem wytycznych pielęgniarskich. Dane dla grupy kontrolnej zebrano między 16 sierpnia 2021 r. a 17 lutego 2022 r., a następnie dla grupy interwencyjnej, która otrzymywała opiekę zgodnie z wytycznymi pielęgniarskimi od 15 sierpnia do 17 listopada 2022 r. Dane wynikowe zebrano po tym, jak obie grupy otrzymały swoje odpowiednie protokoły opieki.

Skuteczność interwencji oceniano w dniu wypisu oraz w 7. i 30. dniu po implantacji dla obu grup. NSNS przeprowadzono przy wypisie. Natomiast skale FPAS, SE-ICD i OE-ICD przeprowadzono w 7. i 30. dniu po implantacji. Literatura sugeruje, że 4-tygodniowy okres gojenia lepiej odzwierciedla adaptację pacjenta, ponieważ pierwszy tydzień po implantacji ICD reprezentuje okres zwiększonych potrzeb pacjenta, co czyni wczesne interwencje pielęgniarskie kluczowymi. Ponieważ 7. i 30. dzień są uważane za krytyczne we wczesnym okresie dla pacjentów z ICD, narzędzia zbierania danych (skale FPAS, SE-ICD i OE-ICD) były stosowane w te dni.

Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania IBM SPSS w wersji 25.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Do podsumowania danych użyto statystyk opisowych, w tym średniej, odchylenia standardowego, mediany, częstotliwości i procentów. Normalność danych oceniono za pomocą testu Shapiro-Wilka. W oparciu o wyniki normalności zastosowano następujące testy statystyczne: dokładny test prawdopodobieństwa Fishera, skorygowany test chi-kwadrat Yatesa, test t-Studenta i test Manna-Whitneya użyto do porównania danych. Dokładny test prawdopodobieństwa Fishera i test chi-kwadrat z korektą Yatesa użyto do porównania danych jakościowych; test t-Studenta użyto do porównań dwugrupowych danych ilościowych dla parametrów o rozkładzie normalnym. Test U Manna-Whitneya użyto do porównań dwugrupowych parametrów, które nie wykazywały rozkładu normalnego. Wyniki uznano za statystycznie istotne przy poziomie istotności p<0,05.