Ápolási beavatkozás egy IKT ápolási irányelv alapján

BEVEZETÉS A beültethető kardioverter-defibrillátorok (ICD-k) világszerte használt eszközök a hirtelen szívhalál elsődleges és másodlagos megelőzésére. Figyelik a szívritmust, életveszélyes kamrai ritmuszavarokat észlelnek, és sokkolókat adnak le ezek megszüntetésére, jelentősen csökkentve a halálozási arányt. Azonban életmentő potenciáljuk ellenére az ICD-t viselők gyakran jelentős pszichológiai kihívásokkal és nehézségekkel szembesülnek az eszközhöz való alkalmazkodás során. Ezek a kihívások magukban foglalják a váratlan sokkok miatti szorongást, a mindennapi, társas és szexuális tevékenységek korlátozásait, valamint az egészségügyi szolgáltatóktól származó elégtelen oktatást és tanácsadást.

Kimutatták, hogy a pszichológiai distressz, mint a szorongás és a depresszió, növeli az ICD-betegek halálozási kockázatát. Ezzel szemben az ICD elfogadása enyhítheti ezeket a kockázatokat, javítva a pszichológiai eredményeket. A magasabb ICD-elfogadást mutató betegek általában jobb ismerettel rendelkeznek az eszközről, alacsonyabb szorongási és depressziós szinttel, pozitívabb attitűddel és erős támogatással az egészségügyi szakemberektől. Emellett az önhatékonyság – az egyén saját képességeiben való hite, hogy specifikus viselkedéseket tud végrehajtani – és az eredmény-elvárások, amelyek a saját kezelési viselkedések hatékonyságában való bizalmat tükrözik, kritikusak az ICD-vel való élethez való sikeres alkalmazkodáshoz. Ezek a tényezők elengedhetetlenek az ICD beültetésével járó viselkedési és érzelmi kihívások kezeléséhez.

Az ICD ellátás elsődleges célja a betegek oktatása és támogatása bizonyítékokon alapuló módon, lehetővé téve számukra, hogy kiegyensúlyozzák az átmenetet az eszközzel való együttélésre. Strukturált beültetés előtti és utáni oktatás és tanácsadás biztosítása felkészíti a betegeket és családjukat az ICD-vel való életre. Segít nekik kezelni a pszichoszociális stresszorokat és megbirkózni a sokkok kiszámíthatatlanságával. Az ápolók kulcsszerepet játszanak ebben a folyamatban, oktatást, tanácsadást és periprocedurális ellátást nyújtva. Ennek ellenére a legtöbb ápolói beavatkozás a beültetés utáni időszakra összpontosít, a pszichoszociális, viselkedési, oktatási és utókövetési igényeket kezelve a betegek eredményeinek és életminőségének javítása érdekében.

A bizonyítékok azt sugallják, hogy az ICD-jelöltek ápolói ellátásának a beültetés melletti döntés pillanatában kell kezdődnie és folytatódnia a beültetés utáni időszakban. Azonban nem léteznek ápolói irányelvek az ICD előtti és utáni ellátás folytonosságára. Egy ICD ápolói irányelv kifejlesztése beültetés előtti és utáni ajánlásokkal, a meglévő bizonyítékokon alapuló irányelvekből adaptálva, innovatív stratégiát kínál az ápolási szakirodalomban, amelyet tovább kellene kutatni. Továbbá, az ilyen irányelvek végrehajtásának potenciális előnyei a korai betegeredményekre, beleértve az önhatékonyságot, eszköz elfogadást, ápolói ellátással való elégedettséget és eredmény-elvárásokat, még nem kerültek szisztematikus vizsgálatra.

Ez a tanulmány célja egy bizonyítékokon alapuló ápolói beavatkozás értékelése volt, amelyet egy ICD ápolói irányelv vezérelt, az önhatékonyság, eszköz elfogadás, ápolói ellátással való elégedettség és eredmény-elvárások tekintetében az ICD-jelöltek körében a beültetés előtti és utáni időszakokban.

MÓDSZEREK Tervezés Kvázi-kísérletes tervezést alkalmaztak.

Résztvevők és tanulmányi helyszín Ez a tanulmány 60 ICD-s beteget toborzott 2021. augusztus 16. és 2022. november 17. között. A tanulmányt egy kardiovaszkuláris betegségekre szakosodott harmadik szintű kórházban végezték Ankara-ban, Törökországban. A résztvevőket a preoperatív/postoperatív koronária angiográfiai egységből toborozták, ahol ICD beültetésre kerültek be.

A beültetésre ütemezett betegeket először a kardiológiai osztályra vették fel és időpontot adtak. Az ICD beültetést követően a betegeket vagy egy éjszakára megfigyelték és másnap elbocsátották, vagy a kardiológiai osztályon maradtak kórházi betegként, klinikai állapotuktól függően. Beültetés utáni kontrollokat a 7. napra (öltéseltávolítás) és a 30. napra (eszközkontroll) ütemeztek.

Mintanagyság A priori teljesítményelemzést végeztek G*Power 3.1.9.2 verzióval a tanulmányhoz szükséges minimális mintanagyság kiszámításához. Akay (2023) tanulmányának adatait használták a hatásnagyság becslésére, amely közepesnek határozódott meg (Cohen d = 0.6). Az α = 0.05 szignifikancia szint és 0.80 statisztikai teljesítmény alapján a minimális mintanagyság 30 résztvevőnek számított az intervenciós csoportban és 30-nak a kontrollcsoportban.

A preoperatív/postoperatív koronária angiográfiai egységre felvett betegeket szűrték a beválási kritériumok alapján 2021. augusztus 16. és 2022. november 17. között. A 197 felmért beteg közül 95 nem felelt meg a beválási kritériumoknak. A jogosult betegeket egymás után keresték fel, a kontrollcsoport résztvevőit toborozva először. A tanulmányt 60 résztvevővel fejezték be: 30 az intervenciós csoportban és 30 a kontrollcsoportban (1. ábra).

Mérések és adatgyűjtés Az adatgyűjtés magában foglalta a Betegadatlap, Elbocsátási űrlap, Newcastle Ápolói Ellátással Való Elégedettség Skála (NSNS), Florida Betegelfogadás Felmérés (FPAS), valamint az Önhatékonysági Elvárások (SE-ICD) és Eredmény-Elvárások (OE-ICD) Beültethető Kardioverter-Defibrillátor Beültetés Utáni skálák használatát. Az elfogultság minimalizálása érdekében az adatokat egy, az intervenciós csapatban nem részt vevő ápoló gyűjtötte.

Az NSNS-t az elbocsátás napján alkalmazták, míg az FPAS, SE-ICD és OE-ICD skálákat a beültetés utáni 7. és 30. napon személyes interjúk során töltötték ki.

Newcastle Ápolói Ellátással Való Elégedettség Skála (NSNS) Az NSNS, amelyet Thomas et al. (1996) fejlesztett ki, mérte a betegek elégedettségét az ápolói ellátással akut körülmények között. A skála 19 állítást tartalmaz, amelyeket ötfokú Likert-skálán értékelnek. A skála Cronbach-alfa értéke 0.96.

Florida Betegelfogadás Felmérés (FPAS) Az FPAS-t Burns et al. (2005) fejlesztette ki a szívritmus-szabályozók beteg általi elfogadásának mérésére a beültetés után. Négy alszkálából áll: funkció-visszatérés, eszközzel kapcsolatos distressz, pozitív értékelés és testkép-aggodalmak.

Magasabb összpontszámok nagyobb elfogadást tükröznek, míg a magasabb alszkálapontszámok eltérően értelmezendők: a Funkció-visszatérésen és Pozitív Értékelésen magasabb pontszámok nagyobb elfogadást jeleznek, míg az Eszközzel Kapcsolatos Distresszen és Testkép-Aggodalmakon magasabb pontszámok kisebb elfogadást tükröznek. Az FPAS megbízhatósági együtthatója 0.81.

Önhatékonysági és Eredmény-Elvárás Skálák (SE-ICD és OE-ICD) Az SE-ICD és OE-ICD skálákat, amelyeket Dougherty, Johnston és Thompson (2007) fejlesztettek ki, az önhatékonyság és eredmény-elvárások mérésére használták ICD beültetés után.

Önhatékonysági Elvárások Skála (SE-ICD): Ez a skála az ICD-vel kapcsolatos problémák kezelésében való bizalmat méri. A válaszokat 0-tól (nem magabiztos) 10-ig (nagyon magabiztos) pontozzák.

Eredmény-Elvárások Skála (OE-ICD): A saját kezelési viselkedések végrehajtásának érzékelt következményeit értékeli, a válaszokat 0-tól (erősen nem értek egyet) 5-ig (erősen egyetértek) osztályozva.

Magasabb pontszámok mindkét skálán magasabb önhatékonysági és eredmény-elvárási szinteket jeleznek. A Cronbach-alfa 0.87 az SE-ICD és 0.75 az OE-ICD skálák esetében.

Etikai megfontolások A tanulmány jóváhagyását a Hacettepe Egyetem Nem-Intervenciós Klinikai Kutatási Etikai Bizottsága (GO 16/689-06) és a tanulmányt végző intézmény adta. Tanulmányunkat a Helsinki Nyilatkozat elveinek megfelelően végeztük. Továbbá engedélyt szereztek a tanulmányban használt skálák és eszközök felhasználására. Verbális és írásos tájékoztatott beleegyezést szereztek minden betegtől és ápolótól, akik részt vettek a felmérésben, biztosítva önkéntes részvételüket és a tanulmányi eljárások megértését.

Eljárások Az intervenció előtt kidolgoztak és bevezettek egy bizonyítékokon alapuló ápolói irányelvet. Az intervenció ICD beültetés előtti és utáni ellátást nyújtott az újonnan létrehozott bizonyítékokon alapuló ápolói irányelv vezérlésével.

Beültethető kardioverter-defibrillátor bizonyítékokon alapuló ápolói irányelv fejlesztése A klinikai gyakorlati irányelvek széles körben használatosak a betegellátás minőségének javítására az egészségügyi rendszerekben. Az erőforrás-hatékonyság fokozása és a meglévő irányelvek kihasználása érdekében az irányelv adaptációja kritikus megközelítéssé vált új klinikai protokollok fejlesztésében. Ebben a tanulmányban az ICD bizonyítékokon alapuló ápolói irányelvet három fázisban – felállítás, adaptáció és véglegesítés – alkalmazták az ADAPTE kézikönyv és erőforráskészlet szerint, amely kilenc modulból és 23 lépésből áll.

Ezekben a fázisokban egy kiterjedt irodalomkutatás vizsgálta az „első alkalommal ICD-t beültetett betegek ápolói ellátására, beleértve a preoperatív, postoperatív és elbocsátás utáni ellátást” vonatkozó irányelveket és forrásokat. Hét rendelkezésre álló irányelvet vizsgáltak át az ICD-betegek ápolói ellátására a beültetés előtti, beültetési és elbocsátás utáni ellátásra összpontosítva minőségük, érvényességük, tartalmuk és alkalmazhatóságuk szempontjából, az ADAPTE kézikönyv alapján egy tartalomszakértői panel által, amely hat, a kardiológiára és ápolásra szakosodott klinikust és akadémikust foglalt magában. A panel három irányelv ajánlásait hagyta jóvá.

A bizonyítékok elemzéséhez és szintéziséhez a Johns Hopkins Ápolói Bizonyíték Szint és Minőségi Irányelv és Szintézis Folyamat és Ajánlások Eszközt használták. Az áttekintett irányelvek ajánlásait összeállították és integrálták egy irányelv-tervezetbe. Ezt a tervezetet ezután külső szakértők (hat klinikai és akadémiai ICD-szakértő), a forrásirányelvek fejlesztői és a tartalomszakértői panel felülvizsgálta. Visszajelzéseik beépítése után egy beteginformációs füzet és egy ellenőrzőlista eszköz került hozzáadásra, ezzel befejezve az ICD bizonyítékokon alapuló ápolói irányelv végleges változatát.

Az ápolói irányelv minőségét az AGREE II eszközzel értékelték, és az összesített értékelés azt jelezte, hogy az irányelv magas minőségi szabványoknak felelt meg.

A végleges ápolói irányelv 27 ajánlást tartalmaz a beültetés előtti időszakra és 20-at a beültetés utáni időszakra. Ezeket az ajánlásokat a következőképpen kategorizálták:

Beültetés előtt: Értékelés: 6 ajánlás, Monitorozás: 2 ajánlás, Képzés és Tanácsadás: 12 ajánlás és Felkészülés a Beültetés Napjára: 7 ajánlás.

Beültetés után: Értékelés: 5 ajánlás, Monitorozás: 6 ajánlás, Képzés és Tanácsadás: 7 ajánlás, Rendszeres Eszközellenőrzések: 2 ajánlás.

A teljes irányelv 83 oldalt foglal magában és részletes leírásokat tartalmaz a bizonyítékokon alapuló ajánlásokról, az irányelv céljáról és módszertanáról, egy ellenőrzőlista eszközről (Kiegészítő Fájl 1), egy betegfüzetről és egy betegazonosító kártyáról.

Beültethető kardioverter-defibrillátor bizonyítékokon alapuló ápolói irányelv végrehajtása Az ápolói irányelvet 2022. július 18. és november 17. között hajtották végre, a Johns Hopkins Ápolói Bizonyítékokon Alapuló Gyakorlat Eszközkészlet Fordítási Fázisának irányításával. Tizenegy ápoló a preoperatív/postoperatív koronária angiográfiai egységből vett közvetlen részt az ápolói irányelvek szerinti ellátás nyújtásában. Az ápolói irányelv végrehajtása nyolc lépésben követte a Johns Hopkins Ápolói Bizonyítékokon Alapuló Gyakorlat modell fordítási fázisát, hogy beépítsék a legújabb kutatásokat és legjobb gyakorlatokat a betegellátásba (Kiegészítő fájl 2). Létrehozták a cselekvési tervet. A terv részletei a következők voltak: az ápolók oktatása a bizonyítékokon alapuló ICD irányelvről a kutató által, egyéni klinikai képzések a kutató napi klinikai látogatásaiban, bizonyítékokon alapuló gyakorlati eszközök használata (ICD irányelv, ellenőrzőlista, betegfüzet és betegazonosító kártya), és az irányelv végrehajtása a klinikán.

Intervenció Ez a tanulmány egy ICD bizonyítékokon alapuló ápolói ellátási intervenció hatékonyságát értékelte. A kontaminációs elfogultság kockázatának minimalizálása érdekében a kontrollcsoport adatait, amely rutinellátást kapott, az ápolói irányelv végrehajtása előtt gyűjtötték. A kontrollcsoport adatait 2021. augusztus 16. és 2022. február 17. között gyűjtötték, majd az intervenciós csoport következett, amely az ápolói irányelv szerinti ellátást kapta 2022. augusztus 15. és november 17. között. Az eredményadatok mindkét csoport megfelelő ellátási protokolljainak átvétele után gyűjtötték.

Az intervenció hatékonyságát mindkét csoport számára az elbocsátás napján és a beültetés utáni 7. és 30. napon értékelték. Az NSNS-t az elbocsátáskor alkalmazták. Ezzel szemben az FPAS, SE-ICD és OE-ICD skálákat a beültetés utáni 7. és 30. napon alkalmazták. A szakirodalom szerint egy 4 hetes gyógyulási időszak jobb képet ad a betegalkalmazkodásról, mivel az ICD beültetés utáni első hete a betegek fokozott igényeinek időszaka, így a korai ápolói beavatkozások kritikusak. Mivel a 7. és 30. napot kritikusnak tekintik az ICD-betegek korai időszakában, az adatgyűjtő eszközöket (FPAS, SE-ICD és OE-ICD skálák) ezeken a napokon alkalmazták.

Statisztikai elemzés A statisztikai elemzést az IBM SPSS 25.0 verziójú szoftverével végezték (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Leíró statisztikákat használtak az adatok összefoglalására, beleértve az átlagot, szórást, mediánt, gyakoriságot és százalékokat. Az adatok normalitását Shapiro-Wilk teszt segítségével értékelték. A normalitás eredményei alapján a következő statisztikai teszteket alkalmazták: Fisher pontos valószínűségi tesztet, Yates korrigált khi-négyzet tesztet, Student-féle t-próbát és Mann-Whitney tesztet használtak az adatok összehasonlítására. Fisher pontos valószínűségi tesztet és Yates korrekcióval ellátott khi-négyzet tesztet használtak kvalitatív adatok összehasonlítására; Student-féle t-próbát használtak két csoport összehasonlítására normális eloszlású paraméterek kvantitatív adatai esetén. Mann-Whitney U tesztet használtak két csoport összehasonlítására olyan paraméterek esetén, amelyek nem mutattak normális eloszlást. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették p<0.05 szignifikancia szint mellett.