Tredimensionel versus todimensionel ultralydsstyret embryooverførsel hos kvinder, der gennemgår ART-behandling

INTRODUKTION

Rollen og anvendelsen af ​​2DUS i gynækologi er ubestridt, da det udgør en integreret del af diagnosticering af patologier i livmoderen, rørene og æggestokkene. Inden for reproduktionsmedicin er det af særlig betydning, da det desuden er det mest udbredte værktøj til rådighed til at overvåge endometrietykkelse, follikulær status og vækst, tillade guidet udvinding af oocytter fra æggestokken og også guidet overførsel af befrugtede embryoner ind i livmoderen [1]. Dette er uden tvivl nogle af de mest kritiske procedurer/trin i ART.

Udviklingen af ​​3DUS har bragt noget af et gennembrud på området, da 3D-volumener af billeder nu kan erhverves og analyseres live eller retrospektivt. Fra et praktisk perspektiv adskiller scanningsproceduren sig ikke fra rutinen 2D US, og erhvervelsen af ​​en 3D-volumen kræver kun et par sekunder. Analyse af disse volumener tillader rekonstruktion af planer, som ikke altid er mulige med 2DUS (såsom livmoderens 3D-koronale plan). Som følge heraf anses 3DUS nu for at være den mest nøjagtige ikke-invasive modalitet til at diagnosticere uterine anomalier [2, 3]. Ydermere tillader 3DUS nøjagtige volumenberegninger af strukturer som endometrium og follikler. Disse nye muligheder kombineret med avanceret software giver nu også mulighed for automatiserede målinger af disse variabler, hvilket kan forbedre nøjagtigheden, reducere interobservatørvariabiliteten og øge effektiviteten af ​​en ART-enhed [4].

Flere publikationer nu i litteraturen understøtter, at 3DUS kan spille en stor rolle i ART i fremtiden [5-8]. Områder, som 3D US kan give yderligere oplysninger, er:

• Vurdering af ovarieblodgennemstrømning, follikelvolumen og vækst [9]
• Vurdering af endometrial og subendometrial blodgennemstrømning og volumen [10, 11]
• Vurdering af præcis kateterplacering under embryooverførsler [12] Sidstnævnte er måske det område, der hidtil har været mindst undersøgt, på trods af at embryooverførsel uden tvivl er det trin, der har størst betydning gennem hele ART-processen. To foreløbige undersøgelser har vist, at 3DUS-styret embryooverførsel signifikant forbedrer kateterplaceringen sammenlignet med 2DUS [13] og kan tillade korrektion af op til 20 % af forkert placerede katetre, hvor 2DUS alene er blevet brugt [14]. Den hidtil største serie har vist, at ved brug af 3DUS kan anbringelsen af ​​embryoner udføres i det såkaldte maksimale implantationspotentiale punkt, som er der, hvor æggeledernes baner mødes i midten af ​​livmoderhulen, hvor endometrietykkelse og blodgennemstrømning menes at være størst [12]. Så vidt vi ved, har der ikke været nogen randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT) i litteraturen til systematisk at teste 3DUS versus 2DUS guidet embryooverførsel med hensyn til graviditetsresultater. Hvis det bekræftes, at 3DUS-guidet embryooverførsel giver en højere graviditetsrate end 2DUS-guidet embryooverførsel, vil det have betydelig indflydelse på den daglige kliniske praksis af ART-enheder verden over.

MÅL OG HYPOTESER

Formål At afgøre, om 3DUS-styret embryooverførsel rutinemæssigt skal erstatte 2DUS-styret embryooverførsel.

Hypoteser 3DUS guidet embryooverførsel giver en højere klinisk graviditetsrate sammenlignet med 2DUS guidet embryooverførsel

UNDERSØGELSESPLAN

Emnerekruttering Kvinder med infertilitet vil blive rekrutteret fra Assisted Reproductive Technology Unit på afdelingen for obstetrik og gynækologisk, Prince of Wales Hospital. De vil blive udleveret informationsfoldere i begyndelsen af ​​deres behandlingscyklus og yderligere vejledt på dagen for oocytudhentning eller på dagen for påbegyndelse af progesteronbehandling. Dette vil give tilstrækkelig tid til at overveje deltagelse i forsøget og bekræfte deres samtykke på dagen for embryooverførsel. Efterforskerne forventer, at over 80 % af forsøgspersonerne, der gennemgår embryooverførsel, vil deltage.

Studiedesign Et prospektivt enkeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg.

Inklusionskriterier:

• Kvinder, der gennemgår embryooverførsel i enten friske eller frosne cyklusser.
• Kvinder, hvis endometriehule kan visualiseres tilstrækkeligt via amerikanske eksklusionskriterier
• Kvinder i alderen >42 år
• Kvinder, hvis endometriehule ikke kan visualiseres tilstrækkeligt via UL, såsom:

Store fibromer Adenomyosis BMI>35 Betydelig uterin retrofleksion/retroversion

Kraftberegning Den hidtil største publicerede serie med 3DUS-guidede embryooverførsler viser en klinisk graviditetsrate på 37 % for kvinder med en gennemsnitsalder på 38 [12]. Vores enhed opnåede i 2013 en klinisk graviditetsrate på 25 % for kvinder i en lignende aldersgruppe. Hvis det antages, at 3DUS-styret embryooverførsel vil gøre vores enhed i stand til at øge den kliniske graviditetsrate fra 25 % til 37 % (en stigning på 12 %), indikerer en kraftberegning med alfa på 0,05, beta på 0,2 og styrke på 0,80, at 232 patienter per arm er påkrævet. For at tage højde for et mindre antal frafald vil der i alt blive rekrutteret 480 fag.

Metoder 232 kvinder pr. arm vil blive rekrutteret som en del af dette prospektive randomiserede kontrollerede forsøg. Inklusionskriterierne vil være patienter med reproduktionssvigt, der gennemgår IVF/ICSI embryooverførsel. Udelukkelseskriterierne vil være (i) kvinder i alderen >42 år; (ii) kvinder, hvis endometriehule ikke kan visualiseres tilstrækkeligt via UL, såsom store fibromer, adenomyose; (iii) BMI>35 og (iv) signifikant uterin retrofleksion/retroversion. På tidspunktet for embryooverførsel vil patienter blive tildelt en af ​​to grupper: a) 2DUS-gruppen, hvor de vil få deres embryo overført under vejledning af 2DUS, eller b) 3DUS-gruppen, hvor de vil få deres embryo overført under vejledningen fra 3DUS.

Randomisering Patienter vil blive randomiseret i 3D- eller 2DUS-grupperne med et 1 til 1-forhold ved hjælp af en computergenereret randomiseringsliste med blokke på 10 i forseglede kuverter, der er forberedt på forhånd af en upartisk forskningssygeplejerske, for at sikre ligelig fordeling af emneopgaven.

Procedure Brugen af ​​2DUS-vejledning til embryooverførsel er universel standardpraksis. Alle ultralydsundersøgelser vil blive udført med GE Voluson-seriens ultralydsmaskiner med en standard 3D transvaginal sonde (model RIC5-9-D; 6,6 MHz central billedfrekvens). Undersøgelsen med 3DUS vil være identisk med den rutinemæssige 2D-undersøgelse inklusive en anskaffelse af et 3D-volumen, som tager et par sekunder. 3D-faciliteten aktiveres ved at skifte til "3D"-tilstand. En mobilsektor vises, og operatøren identificerer "interesseområdet". Indsamlingen påbegyndes derefter, og transducerkrystallen roterer derefter ca. 90° i mindre end 10 sekunder. Billederne vises øjeblikkeligt til operatøren og kan gemmes digitalt på harddisken, der er tilsluttet ultralydsmaskinen til efterfølgende analyse. Med henblik på homogenitet og for at reducere operatørbias vil hovedansøgeren (SS) udføre alle 3DUS-undersøgelser.

Med henblik på ensartethed og for at reducere operatørbias vil den primære investigator (SS) udføre alle 3DUS-undersøgelser. I 3D-gruppen vil kateterpositionen blive korrigeret i henhold til det koronale planbillede af livmoderen på 3DUS, med henblik på det maksimale implantationspotentiale punkt langs livmoderhulens midtlinje, som tidligere beskrevet i litteraturen [12]. I 2D-gruppen vil kateterpositionen blive styret i længdeplanet af 2DUS i henhold til gældende klinisk praksis. Patienterne vil blive blindet for, hvilken teknik der anvendes under embryooverførslen, men vil blive vist et 2D/3D-billede af embryoflashen efter overførslen er afsluttet og efter at kateteret er blevet fjernet.

Resultatmål Det primære resultatmål vil være den kliniske graviditetsrate, defineret som tilstedeværelsen af ​​mindst én svangerskabssæk ved 6 ugers svangerskab. De sekundære udfaldsmål vil omfatte implantationsrate, flerfoldsgraviditet, abort, ektopisk graviditet og levende fødselsrater. Abort vil blive defineret som biokemisk, hvis der ikke er amerikansk tegn på graviditet og klinisk, hvis der er amerikansk tegn på graviditet. Levende fødsel vil blive betragtet som en baby født levende efter 24 ugers svangerskab.

Databehandling og -analyse Forskerne vil sikre fortroligheden af ​​følsomme data ved at minimere antallet af personale, der håndterer emnedata. Computerdataene bliver krypteret efter behov for at maksimere sikkerheden. Alle papirdokumenter vil blive låst i arkivskabe, og kun autoriseret personale har adgang til disse oplysninger.

Databehandling til statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Statistical Packages of Social Sciences for Windows (SPSS, Inc). Data vil blive præsenteret efter procent, gennemsnit og standardafvigelse, median og interval, hvor det er relevant. Sammenligninger mellem grupper vil blive udført ved Student T-test for kontinuerte variable, ANOVA for middelværdisammenligninger, Chi-square/Fishers eksakte test for kategoriske data. Trinvis logistisk regressionsanalyse kan udføres som en del af systematisk analyse for primære resultater. P-værdier på <0,05 vil blive betragtet som signifikante.

Overvågning og foreløbig analyse Da undersøgelsen anses for at være sikker og ikke udgør nogen yderligere fare, anses en dataovervågningskomité og foreløbig analyse ikke for nødvendig i overensstemmelse med den seneste anbefaling fra Food and Drug Administration (FDA) [15].

Etiske overvejelser US er en sikker og ikke-invasiv undersøgelse. Der er ingen kendte bivirkninger af rutinemæssig ultralyd til moderen eller embryoet. Ingen ekstra smerte eller ubehag er forbundet med 3DUS versus 2DUS, og tidsforskellen i udførelsen af ​​undersøgelsen er minimal. Ansøgning om etikgodkendelse er allerede indsendt i december 2014 og afventer endelig godkendelse.

Samtykke Alle forsøgspersoner vil få en detaljeret skriftlig forklaring af undersøgelsen og tilstrækkelig tid til at overveje deres deltagelse. En skriftlig samtykkeerklæring vil blive underskrevet af patienten og opbevaret i vores fortrolige optegnelser.