Multicenterundersøgelse til bestemmelse af fedtsyrers rolle i serum i forebyggelse af retinopati af præmaturitet (MDM) (MDM)

Hvert år fødes omkring 10-12 % af alle spædbørn i Europa og USA for tidligt, hvilket resulterer i 950000 for tidligt fødte børn om året (500000 i Europa og 450000 i USA). Direkte komplikationer af for tidlig fødsel tegner sig for en million dødsfald hvert år på verdensplan, og for tidlig fødsel er en risikofaktor i over 50 % af alle neonatale dødsfald. Derudover kan for tidlig fødsel resultere i en række langsigtede komplikationer hos overlevende, hvor hyppigheden og sværhedsgraden af ​​uønskede udfald stiger med faldende gestationsalder og faldende plejekvalitet. De årlige omkostninger, udover patientlidelser og forældres følelsesmæssige stress, ved præmature pleje i USA beløber sig til 26,2 milliarder amerikanske dollars i form af øjeblikkelig neonatal intensiv pleje, efterfølgende langsigtede komplekse sundhedsbehov samt tabt økonomisk produktivitet.

Mulige problemer, der kan opstå efter en for tidlig fødsel er:

Organlidelser (tarm, hjerte, lunge - BPD og astma), ører (høreproblemer), øjne (ROP og synsproblemer).

Ernæringsproblemer og manglende trives, Dårlig generel vækst, Fysiske handicap såsom cerebral parese, Kognitiv svækkelse, Indlæringsvanskeligheder eller adfærdsproblemer såsom opmærksomhedsunderskud (ADD) eller autismespektrumforstyrrelser. Af spædbørn født ekstremt for tidligt, det vil sige ved mindre end 28 ugers svangerskab eller med ekstremt lav fødselsvægt (<1000 g), kan 20 - 30 % udvise behandlingskrævende udviklingsforstyrrelser (3, 4). Nedsat kognitiv udvikling og unormal adfærd kan forårsage problemer i skolen; i nogle lande er procentdelen af ​​indlæringsvanskeligheder i den præmature befolkning så høj som 25 %.

Der er gjort meget for at forbedre neonatalplejen f.eks. målniveauer for iltmætning har været et emne for omfattende diskussioner og kliniske forsøg. Faktisk er det optimale iltmætningsniveau for præmature spædbørn blevet kaldt "et bevægeligt mål", der svinger næsten lige så meget som vores patienters iltmætningsniveau. At nå til enighed om, hvad disse niveauer skal være, er stadig et igangværende arbejde. Tilførsel af næringsstoffer er et andet vigtigt og centralt område af neonatal pleje, som er tæt forbundet med sygelighedsudfald og har behov for evidensbaserede retningslinjer. Projektet har derfor til formål at forbedre tilførsel af næringsstoffer for at forebygge eller reducere udviklingen af ​​præmature handicap.

Der er en lang tradition inden for neonatologi for at udvikle nationale og i nogle tilfælde lokale retningslinjer for pleje på hver enkelt neonatal intensiv afdeling (NICU). Dette har resulteret i en bred vifte af behandlingstilgange og erfaringsbaserede strategier. Disse tilgange kan variere mellem lande og hospitaler og endda mellem neonatologer på det samme hospital. Der er for eksempel en fragmenteret tilgang og ufuldstændig overholdelse af retningslinjer for tilførsel af næringsstoffer, en vigtig medicinsk parameter, der er tæt forbundet med neonatale sygeligheder. Selvom over 3000 randomiserede kontrollerede forsøg er blevet rapporteret inden for neonatologi, er få interventioner endnu blevet udsat for en objektiv evaluering.

Tilgængelige ernæringsmæssige fedtsyreretningslinjer er ikke evidensbaserede, og hverken optimal sammensætning eller mængder, der er nødvendige for at imødekomme kravene fra disse umodne spædbørn, kendes. Hvad man ved er, at de fleste spædbørn født ekstremt for tidligt udvikler et stort energiunderskud, hvilket resulterer i dårlig neonatal vækst. Mange oplever moderat hyperglykæmi forbundet med lipidinfusion. Hyperglykæmi er en stærk risikofaktor for for tidlig dødelighed såvel som for ROP og andre præmaturforstyrrelser. Med almindeligt anvendte lipidopløsninger oplever for tidligt fødte nyfødte et hurtigt fald i blodets fedtsyreandele af de langkædede flerumættede fedtsyrer (LCPUFA), arachidonsyre (AA) og DHA sammenlignet med den intrauterine situation.

I Sverige fødes omkring 300 spædbørn ekstremt for tidligt, dvs. før 28 svangerskabsuger årligt. Med moderne neonatal pleje har spædbørn født så tidligt som ved 23-24 ugers svangerskab, i andet trimester af svangerskabet, mere end 50 % chance for at overleve. Tredje trimester er en periode med intens vækst og differentiering af centralnervesystemet (CNS), som nethinden er en del af, med hurtig dannelse af synapser og dendritiske rygsøjler og udvikling af retinale fotoreceptorceller. I løbet af denne føtale tidsperiode overføres AA og DHA selektivt fra moderen til hendes foster, og blodfraktioner af DHA stiger over moderens værdier. AA-fraktioner er høje, dobbelt så høj som moderen, fra mindst 24 ugers graviditet. Efter meget for tidlig fødsel falder fraktionerne af AA og DHA. In utero glucose, ikke lipid, er den vigtigste energikilde, og LCPUFA'erne, der overføres i løbet af tredje trimester, spiller vigtige strukturelle og funktionelle roller i membraner i centralnervesystemet og de fleste andre organer.

DHA, som er en omega-3 LCPUFA, er afledt af alger og fede fisk er den dominerende fedtsyre af membranfosfolipider i hjernens grå substans og nethinden, især dens ydre stangsegmenter. DHA er ikke blot en strukturel komponent i cellemembraner, men essentiel for korrekt funktion af membraner. Da kapaciteten til at syntetisere DHA er begrænset hos mennesker og især hos spædbørn, skal den tilføres i kosten. Kost DHA er nødvendig for optimal funktionel modning af nethinden og visuelle cortex, det er en vigtig komponent på det synaptiske sted, der modulerer optagelsen og frigivelsen af ​​neurotransmittere. Absolut ophobning af DHA i hjernen er større før end efter termin, og DHA ophobes også i fedtvæv. Derudover har omega-3 LCPUFA potentialet til at reducere oxidativt stress, forstyrret glukosemetabolisme og inflammation.

Mens mange undersøgelser har fokuseret på DHA og dets rolle i føtal og neonatal udvikling, har få undersøgelser adresseret rollen af ​​omega-6 LCPUFA AA under fosterlivet og efter for tidlig fødsel. Ligesom DHA er AA en vigtig bestanddel af cellemembraner. Ændret cellemembransammensætning resulterer i ændret cellefunktion. AA er rigeligt i det vaskulære endotel og i glia, hvor det spiller andre roller end DHA, som er særligt rigeligt i nethindens ydre segmenter og i synapser og hjernegråt stof. I nethinden bidrager AA-metabolitter til neurovaskulær kobling, dvs. modulering af blodgennemstrømning med neuronal aktivitet. Metabolitter af AA både stimulerer og hæmmer inflammation og angiogenese. Derudover er AA involveret i blodkartonuskontrol med AA-derivater, der medierer både karrelaksation og kontraktion. Lave AA-koncentrationer er forbundet med sepsis i for tidligt fødte spædbørn. Forbedret udvikling af meget præmature spædbørn fodret dobbelt så meget AA som DHA end hos spædbørn fodret med lige store mængder AA og DHA blev for nylig rapporteret.

Efter ekstremt for tidlig fødsels energiforbrug stiger, tager oralt indtag ofte nogle uger at etablere, og total parenteral ernæring (TPN) er uvægerligt påkrævet i de første postnatale uger. Efter fødslen er lipider den vigtigste energikilde, i første omgang som en integreret del af administreret TPN.

For tidligt fødte børn behandlet med soja- og olivenoliebaserede parenterale lipidopløsninger (Intralipid og Clinoleic) har lave niveauer af LCPUFA'er, og øget tilførsel af DHA er blevet anbefalet. Det er blevet påvist, at lave DHA-niveauer er forbundet med kompromitteret føtal insulinfølsomhed, og insulinresistens hos præmature spædbørn er almindelig og stærkt forbundet med neonatal morbiditet. Få undersøgelser har undersøgt sammenhænge mellem lav AA og præmature neonatale morbiditet.

En af de mest alvorlige sygdomme, der påvirker for tidligt fødte spædbørn, er synstruende ROP, en lidelse karakteriseret ved reduceret retinal vaskularisering efterfulgt af patologisk neovaskularisering, som kan føre til nethindeløsning og blindhed svarende til diabetisk retinopati. ROP udvikler sig i løbet af den neonatale periode, og resultatet er tilgængeligt omkring terminsalderen (40 postmenstruelle uger), hvilket gør det til en nyttig markør for kortsigtede resultater af neurovaskulær udvikling i interventionelle undersøgelser.

I dyreforsøg reducerede en diæt rig på omega-3 LCPUFA'er patologisk retinal neovaskularisering i oxygeninduceret retinopati gennem reduktion af inflammatoriske mediatorer og svækkelse af endotelcelleaktivering.

I to nyere undersøgelser blev hyppigheden af ​​behandlingskrævende ROP samt kolestase signifikant reduceret, når en opløsning indeholdende fiskeolie (SMOFlipid) blev tilvejebragt sammenlignet med Clinoleic hos præmature spædbørn med en fødselsvægt på 1250 gram. Derudover var ROP-frekvensen reduceret hos spædbørn, der fik SMOFlipid, sammenlignet med dem, der fik Intralipid. Der er ikke publiceret nogen randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sammenligner konventionel fedtsyreadministration uden og med tilskud af AA og DHA fra fødslen med hensyn til ROP.