Monikeskustutkimus seerumin rasvahappojen roolin määrittämiseksi keskosten retinopatian (MDM) ehkäisyssä (MDM)

Joka vuosi noin 10-12 % kaikista vauvoista Euroopassa ja Yhdysvalloissa syntyy ennenaikaisesti, mikä johtaa 950 000 keskoseen vuodessa (500 000 Euroopassa ja 450 000 Yhdysvalloissa). Ennenaikaisen synnytyksen välittömät komplikaatiot aiheuttavat vuosittain miljoona kuolemaa maailmanlaajuisesti, ja ennenaikainen synnytys on riskitekijä yli 50 prosentissa vastasyntyneiden kuolemista. Lisäksi ennenaikainen synnytys voi aiheuttaa useita pitkäaikaisia ​​komplikaatioita eloonjääneille, ja haittavaikutusten esiintymistiheys ja vakavuus lisääntyvät raskauden iän ja hoidon laadun heikkenemisen myötä. Ennenaikaisen hoidon vuotuiset kustannukset potilaan kärsimyksen ja vanhempien emotionaalisen stressin lisäksi Yhdysvalloissa ovat 26,2 miljardia Yhdysvaltain dollaria vastasyntyneiden välittömän tehohoidon, sitä seuranneen pitkän aikavälin monimutkaisten terveydenhuoltotarpeiden sekä taloudellisen tuottavuuden menetyksenä.

Mahdollisia ongelmia, joita voi ilmetä ennenaikaisen synnytyksen jälkeen, ovat:

Elinsairaudet (suoli, sydän, keuhkot - BPD ja astma), korvat (kuuloongelmat), silmät (ROP ja näköongelmat).

Ruokintaongelmat ja menestymisen epäonnistuminen, heikko yleinen kasvu, fyysiset vammat, kuten aivohalvaus, kognitiiviset häiriöt, oppimisvaikeudet tai käyttäytymisongelmat, kuten tarkkaavaisuus (ADD) tai autismikirjon häiriöt. Äärimmäisen ennenaikaisesti syntyneistä eli alle 28 raskausviikolla tai erittäin alhaisella syntymäpainolla (<1000 g) syntyneistä 20-30 %:lla voi esiintyä hoitoa vaativia kehityshäiriöitä (3, 4). Kognitiivisen kehityksen heikkeneminen ja epänormaali käyttäytyminen voivat aiheuttaa ongelmia koulussa; joissakin maissa oppimisvaikeuksien osuus keskosista on jopa 25 prosenttia.

Vastasyntyneiden hoidon parantamiseksi on tehty paljon mm. happisaturaation tavoitetasot ovat olleet laajojen keskustelujen ja kliinisten tutkimusten aiheena. Itse asiassa keskosten optimaalista happisaturaatiotasoa on kutsuttu "liikkuvaksi kohteeksi", joka vaihtelee melkein yhtä paljon kuin potilaidemme happisaturaatiotasot. Yhteisymmärrykseen pääseminen siitä, mitä näiden tasojen tulisi olla, on vielä kesken. Ravintoaineiden jakelu on toinen tärkeä ja keskeinen vastasyntyneiden hoidon osa-alue, joka liittyy läheisesti sairastuvuustulokseen ja tarvitsee näyttöön perustuvia ohjeita. Siksi hankkeen tavoitteena on parantaa ravinteiden toimitusta ennenaikaisten vammojen ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi.

Neonatologialla on pitkä perinne kehittää kansallisia ja joissakin tapauksissa paikallisia hoitoohjeita jokaisessa vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä (NICU). Tämä on johtanut laajaan valikoimaan hoitomenetelmiä ja kokemukseen perustuvia strategioita. Nämä lähestymistavat voivat vaihdella maiden ja sairaaloiden välillä ja jopa saman sairaalan neonatologien välillä. On olemassa esimerkiksi hajanainen lähestymistapa ja puutteellinen noudattaminen ravinteiden toimittamista koskevia ohjeita, mikä on yksi tärkeä lääketieteellinen parametri, joka liittyy tiukasti vastasyntyneiden sairastumisiin. Vaikka neonatologian alalla on raportoitu yli 3000 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, harvoja interventioita on vielä arvioitu puolueettomasti.

Saatavilla olevat ravitsemukselliset rasvahappoohjeet eivät ole näyttöön perustuvia, eikä optimaalista koostumusta tai määriä, joita tarvitaan näiden epäkypsien vauvojen tarpeisiin, tunneta. Tiedetään, että useimmille äärimmäisen keskosina syntyneille vauvoille kehittyy suuri energiavaje, mikä johtaa huonoon vastasyntyneen kasvuun. Monet kokevat kohtalaista hyperglykemiaa, joka liittyy lipidi-infuusioon. Hyperglykemia on vahva ennenaikaisen kuolleisuuden sekä ROP:n ja muiden keskosten häiriöiden riskitekijä. Yleisesti käytetyillä lipidiliuoksilla keskosten vastasyntyneiden pitkäketjuisten monityydyttymättömien rasvahappojen (LCPUFA), arakidonihapon (AA) ja DHA:n veren rasvahappoosuudet laskevat nopeasti kohdunsisäiseen tilanteeseen verrattuna.

Ruotsissa noin 300 vauvaa syntyy äärimmäisen keskosena eli ennen 28 raskausviikkoa vuodessa. Nykyaikaisessa vastasyntyneiden hoidossa jo 23–24 raskausviikolla, raskauden toisella kolmanneksella syntyneillä vauvoilla on yli 50 % todennäköisyys selviytyä. Kolmas raskauskolmannes on keskushermoston (CNS), jonka osa verkkokalvo on, intensiivisen kasvun ja erilaistumisen ajanjaksoa, jolloin synapsien ja dendriittikärkiä muodostuu nopeasti ja verkkokalvon fotoreseptorisolut kehittyvät. Tämän sikiön ajanjakson aikana AA ja DHA siirtyvät selektiivisesti äidiltä sikiöön ja DHA:n verifraktiot nousevat äidin arvoja korkeammaksi. AA-fraktiot ovat korkeat, kaksinkertaiset äidin arvoon verrattuna, vähintään 24 raskausviikolla. Hyvin ennenaikaisen synnytyksen jälkeen AA- ja DHA-fraktiot laskevat. Kohdun glukoosi, ei lipidi, on tärkein energianlähde, ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana siirtyneillä LCPUFA:illa on tärkeä rakenteellinen ja toiminnallinen rooli keskushermoston ja useimpien muiden elinten kalvoissa.

DHA, joka on omega-3 LCPUFA on peräisin levistä ja rasvainen kala on hallitseva rasvahappo kalvon fosfolipidit aivojen harmaassa aineessa ja verkkokalvossa, erityisesti sen sauvan ulkosegmenteissä. DHA ei ole vain solukalvojen rakennekomponentti, vaan välttämätön kalvojen asianmukaiselle toiminnalle. Koska kyky syntetisoida DHA:ta on ihmisillä ja erityisesti pikkulapsilla rajallinen, sitä on saatava ruokavaliosta. Ruokavalion sisältämää DHA:ta tarvitaan verkkokalvon ja näkökuoren optimaaliseen toiminnalliseen kypsymiseen, se on tärkeä komponentti synaptisessa kohdassa, mikä moduloi välittäjäaineiden ottoa ja vapautumista. DHA:n absoluuttinen kertyminen aivoihin on suurempi ennen kuin sen jälkeen, ja DHA:ta kertyy myös rasvakudokseen. Lisäksi omega-3 LCPUFA:lla on potentiaalia vähentää oksidatiivista stressiä, häiriintynyttä glukoosiaineenvaihduntaa ja tulehdusta.

Vaikka monet tutkimukset ovat keskittyneet DHA:han ja sen rooliin sikiön ja vastasyntyneen kehityksessä, harvat tutkimukset ovat käsitelleet omega-6 LCPUFA AA:n roolia sikiön aikana ja ennenaikaisen synnytyksen jälkeen. Kuten DHA, AA on tärkeä osa solukalvoja. Muuttunut solukalvon koostumus johtaa muuttuneeseen solun toimintaan. AA:ta on runsaasti verisuonten endoteelissä ja gliassa, jossa sillä on eri roolit kuin DHA:lla, jota on erityisen runsaasti verkkokalvon sauvojen ulkosegmenteissä sekä synapseissa ja aivojen harmaassa aineessa. Verkkokalvossa AA-metaboliitit myötävaikuttavat neurovaskulaariseen kytkeytymiseen eli verenvirtauksen modulointiin hermosolujen aktiivisuudella. AA:n metaboliitit sekä stimuloivat että estävät tulehdusta ja angiogeneesiä. Lisäksi AA osallistuu verisuonten tonuksen säätelyyn AA-johdannaisilla, jotka välittävät sekä verisuonten rentoutumista että supistumista. Alhaiset AA-pitoisuudet liittyvät myöhään alkavaan sepsikseen keskosilla. Äskettäin raportoitiin parantuneesta kehityksestä hyvin keskosilla, joille syötettiin kaksi kertaa niin paljon AA:ta kuin DHA:ta kuin niillä vauvoilla, joille syötettiin yhtä paljon AA:ta ja DHA:ta.

Äärimmäisen ennenaikaisen synnytyksen energiankulutuksen lisääntyessä suun kautta otettavan saannin saavuttaminen kestää usein muutamia viikkoja, ja parenteraalista kokonaisravintoa (TPN) tarvitaan poikkeuksetta ensimmäisten synnytyksen jälkeisten viikkojen aikana. Synnytyksen jälkeen lipidit ovat pääasiallinen energianlähde, aluksi kiinteänä osana annettavaa TPN:ää.

Soija- ja oliiviöljypohjaisilla parenteraalisilla lipidiliuoksilla (Intralipid ja Clinoleic) hoidetuilla keskosilla on alhaiset LCPUFA-tasot, ja DHA:n lisäämistä on suositeltu. On osoitettu, että alhaiset DHA-tasot liittyvät heikentyneeseen sikiön insuliiniherkkyyteen ja ennenaikaisten vauvojen insuliiniresistenssi on yleistä ja liittyy vahvasti vastasyntyneiden sairastuvuuteen. Harvat tutkimukset ovat tutkineet yhteyksiä alhaisen AA:n ja ennenaikaisten vastasyntyneiden sairastuvuuden välillä.

Yksi vakavimmista keskosilla esiintyvistä sairasteluista on näköä uhkaava ROP, häiriö, jolle on ominaista vähentynyt verkkokalvon verisuonittuminen, jota seuraa patologinen uudissuonittuminen, joka voi johtaa verkkokalvon irtoamiseen ja sokeuteen, joka on samanlainen kuin diabeettinen retinopatia. ROP kehittyy vastasyntyneen aikana, ja lopputulos on saatavilla noin täysi-ikäisenä (40 kuukautisten jälkeistä viikkoa), mikä tekee siitä hyödyllisen merkkiaineen neurovaskulaarisen kehityksen lyhytaikaisille tuloksille interventiotutkimuksissa.

Eläinkokeissa runsaasti omega-3 LCPUFA:ita sisältävä ruokavalio vähensi verkkokalvon patologista uudissuonittumista hapen aiheuttamassa retinopatiassa vähentämällä tulehdusvälittäjien määrää ja heikentämällä endoteelisolujen aktivaatiota.

Kahdessa äskettäin tehdyssä tutkimuksessa hoitoa tarvitsevien ROP:n ja kolestaasin esiintymistiheydet vähenivät merkittävästi, kun annettiin kalaöljyä (SMOFlipid) sisältävää liuosta Clinoleiciin verrattuna keskosilla, joiden syntymäpaino oli 1250 grammaa. Lisäksi ROP-taajuus oli pienempi SMOFlipidia saaneilla pikkulapsilla verrattuna Intralipidia saaviin lapsiin. Yhtään satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, jossa verrattaisiin tavanomaista rasvahappojen antoa ilman AA- ja DHA-lisäyksiä syntymästä lähtien, ROP:n suhteen ei ole julkaistu.