Wieloośrodkowe badanie mające na celu określenie roli kwasów tłuszczowych w surowicy w zapobieganiu retinopatii wcześniaków (MDM) (MDM)

Każdego roku około 10-12% wszystkich niemowląt w Europie i USA rodzi się przedwcześnie, co daje 950000 wcześniaków rocznie (500000 w Europie i 450000 w USA). Bezpośrednie powikłania porodu przedwczesnego są przyczyną miliona zgonów rocznie na całym świecie, a poród przedwczesny jest czynnikiem ryzyka w ponad 50% wszystkich zgonów noworodków. Ponadto poród przedwczesny może powodować szereg długotrwałych powikłań u kobiet, które przeżyły, a częstotliwość i nasilenie działań niepożądanych rosną wraz ze zmniejszaniem się wieku ciążowego i obniżaniem jakości opieki. Roczne koszty, oprócz cierpienia pacjentów i stresu emocjonalnego rodziców, opieki przedwczesnej w USA wynoszą 26,2 miliarda dolarów amerykańskich pod względem natychmiastowej intensywnej opieki noworodkowej, późniejszych długoterminowych złożonych potrzeb zdrowotnych, a także utraconej produktywności ekonomicznej.

Możliwe problemy, które mogą wystąpić po porodzie przedwczesnym to:

Choroby narządów (jelit, serca, płuc - BPD i astma), uszu (problemy ze słuchem), oczu (ROP i problemy ze wzrokiem).

Problemy z karmieniem i brak rozwoju, słaby ogólny wzrost, upośledzenie fizyczne, takie jak porażenie mózgowe, upośledzenie funkcji poznawczych, trudności w uczeniu się lub problemy behawioralne, takie jak deficyt uwagi (ADD) lub zaburzenia ze spektrum autyzmu. Spośród niemowląt urodzonych skrajnie przedwcześnie, tj. poniżej 28 tygodnia ciąży lub ze skrajnie niską masą urodzeniową (<1000 g), 20-30% może wykazywać zaburzenia rozwojowe wymagające leczenia (3, 4). Zaburzenia rozwoju poznawczego i nieprawidłowe zachowanie mogą powodować problemy w szkole; w niektórych krajach odsetek trudności w nauce w populacji wcześniaków sięga nawet 25%.

Wiele zrobiono, aby poprawić opiekę nad noworodkiem, m.in. docelowe poziomy nasycenia tlenem były tematem szeroko zakrojonych dyskusji i badań klinicznych. W rzeczywistości optymalny poziom nasycenia tlenem dla wcześniaków został nazwany „ruchomym celem”, a jego wahania są prawie takie same, jak poziomy nasycenia tlenem naszych pacjentów. Osiągnięcie konsensusu co do tego, jakie powinny być te poziomy, jest nadal w toku. Dostarczanie składników odżywczych jest kolejnym ważnym i centralnym obszarem opieki nad noworodkiem, który jest ściśle powiązany z chorobowością i wymaga wytycznych opartych na dowodach. Projekt ma zatem na celu poprawę dostarczania składników odżywczych, aby zapobiegać lub ograniczać rozwój przedwczesnej niepełnosprawności.

W neonatologii istnieje długa tradycja opracowywania krajowych, aw niektórych przypadkach lokalnych wytycznych dotyczących opieki na każdym indywidualnym Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka (NICU). Zaowocowało to szerokim zakresem podejść terapeutycznych i strategii opartych na doświadczeniu. Podejścia te mogą się różnić w zależności od kraju i szpitala, a nawet między neonatologami w tym samym szpitalu. Istnieje na przykład fragmentaryczne podejście i niepełna zgodność z wytycznymi dotyczącymi dostarczania składników odżywczych, jednego ważnego parametru medycznego ściśle związanego z chorobami noworodków. Chociaż zgłoszono ponad 3000 randomizowanych badań kontrolowanych w dziedzinie neonatologii, niewiele interwencji zostało jeszcze poddanych obiektywnej ocenie.

Dostępne wytyczne żywieniowe dotyczące kwasów tłuszczowych nie są oparte na dowodach i nie są znane ani optymalny skład, ani ilości potrzebne do zaspokojenia potrzeb tych niedojrzałych niemowląt. Wiadomo, że większość noworodków urodzonych przedwcześnie ma duży deficyt energetyczny, co skutkuje słabym wzrostem noworodków. Wielu doświadcza umiarkowanej hiperglikemii związanej z infuzją lipidów. Hiperglikemia jest silnym czynnikiem ryzyka zgonu przedwczesnego, a także ROP i innych zaburzeń wcześniactwa. W przypadku powszechnie stosowanych roztworów lipidowych noworodki urodzone przedwcześnie doświadczają gwałtownego spadku proporcji długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LCPUFA), kwasu arachidonowego (AA) i DHA we krwi w porównaniu z sytuacją wewnątrzmaciczną.

W Szwecji rocznie rodzi się około 300 noworodków skrajnie wcześniaków, tj. przed 28. tygodniem ciąży. Przy nowoczesnej opiece neonatologicznej noworodki urodzone już w 23-24 tygodniu ciąży, w drugim trymestrze ciąży, mają ponad 50% szans na przeżycie. Trzeci trymestr to okres intensywnego wzrostu i różnicowania ośrodkowego układu nerwowego (OUN), którego częścią jest siatkówka, z szybkim tworzeniem się synaps i kolców dendrytycznych oraz rozwojem fotoreceptorów siatkówki. W tym okresie płodowym AA i DHA są selektywnie przenoszone z matki na płód, a frakcje DHA we krwi wzrastają powyżej wartości matczynych. Frakcje AA są wysokie, dwukrotnie wyższe niż u matki, od co najmniej 24 tygodnia ciąży. Po bardzo przedwczesnym porodzie spadają frakcje AA i DHA. W macicy glukoza to nie lipidy są głównym źródłem energii, a LCPUFA przenoszone w trzecim trymestrze ciąży odgrywają ważną rolę strukturalną i funkcjonalną w błonach ośrodkowego układu nerwowego i większości innych narządów.

DHA, który jest omega-3 LCPUFA, pochodzi z alg i tłustych ryb, jest dominującym kwasem tłuszczowym fosfolipidów błonowych w istocie szarej mózgu i siatkówce, zwłaszcza w zewnętrznych segmentach pręcika. DHA jest nie tylko składnikiem strukturalnym błon komórkowych, ale niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania błon. Ponieważ zdolność syntezy DHA jest ograniczona u ludzi, a zwłaszcza u niemowląt, musi być dostarczany z pożywieniem. Dietetyczny DHA jest potrzebny do optymalnego dojrzewania funkcjonalnego siatkówki i kory wzrokowej, jest głównym składnikiem w miejscu synaptycznym, modulując wychwyt i uwalnianie neuroprzekaźników. Bezwzględny przyrost DHA w mózgu jest większy przed porodem niż po porodzie, a także DHA gromadzi się w tkance tłuszczowej. Ponadto omega-3 LCPUFA ma potencjał zmniejszania stresu oksydacyjnego, zaburzonego metabolizmu glukozy i stanów zapalnych.

Podczas gdy wiele badań koncentrowało się na DHA i jego roli w rozwoju płodu i noworodka, niewiele badań dotyczyło roli omega-6 LCPUFA AA w życiu płodowym i po porodzie przedwczesnym. Podobnie jak DHA, AA jest ważnym składnikiem błon komórkowych. Zmieniony skład błony komórkowej skutkuje zmienioną funkcją komórki. AA występuje obficie w śródbłonku naczyniowym iw gleju, gdzie pełni inne role niż DHA, który występuje szczególnie obficie w zewnętrznych segmentach pręcika siatkówki oraz w synapsach i istocie szarej mózgu. W siatkówce metabolity AA przyczyniają się do sprzężenia nerwowo-naczyniowego, tj. modulowania przepływu krwi za pomocą aktywności neuronów. Metabolity AA zarówno stymulują, jak i hamują stany zapalne i angiogenezę. Ponadto AA bierze udział w regulacji napięcia naczyń krwionośnych, a pochodne AA pośredniczą zarówno w relaksacji, jak i skurczu naczyń. Niskie stężenia AA są związane z późną posocznicą u wcześniaków. Ostatnio odnotowano lepszy rozwój wcześniaków karmionych dwukrotnie większą ilością AA niż DHA niż niemowląt karmionych równymi ilościami AA i DHA.

Po wzroście wydatku energetycznego porodów skrajnie przedwczesnych, ustabilizowanie się spożycia doustnego często zajmuje kilka tygodni, a całkowite żywienie pozajelitowe (TPN) jest niezmiennie wymagane w pierwszych tygodniach po urodzeniu. Po urodzeniu głównym źródłem energii są lipidy, początkowo jako integralna część podawanego TPN.

Wcześniaki leczone pozajelitowymi roztworami lipidów na bazie soi i oliwy z oliwek (Intralipid i Clinoleic) mają niski poziom LCPUFA i zaleca się zwiększoną podaż DHA. Wykazano, że niski poziom DHA wiąże się z upośledzoną wrażliwością płodu na insulinę, a oporność na insulinę u wcześniaków jest powszechna i silnie związana z chorobowością noworodków. Niewiele badań dotyczyło związku między niskim AA a zachorowalnością noworodków urodzonych przedwcześnie.

Jedną z najcięższych chorób dotykających wcześniaki jest zagrażająca wzrok ROP, zaburzenie charakteryzujące się zmniejszonym unaczynieniem siatkówki, po którym następuje patologiczna neowaskularyzacja, która może prowadzić do odwarstwienia siatkówki i ślepoty, podobnie jak w retinopatii cukrzycowej. ROP rozwija się w okresie noworodkowym, a wynik jest dostępny w wieku około donoszonym (40 tygodni po menstruacji), co czyni go użytecznym wskaźnikiem krótkoterminowego wyniku rozwoju nerwowo-naczyniowego w badaniach interwencyjnych.

W badaniach na zwierzętach dieta bogata w omega-3 LCPUFA zmniejszała patologiczną neowaskularyzację siatkówki w retinopatii indukowanej tlenem, poprzez redukcję mediatorów stanu zapalnego i osłabienie aktywacji komórek śródbłonka.

W dwóch niedawnych badaniach częstość występowania ROP wymagającego leczenia oraz cholestazy znacznie się zmniejszyła, gdy podano roztwór zawierający olej rybi (SMOFlipid) w porównaniu z produktem Clinoleic u wcześniaków o masie urodzeniowej 1250 gramów. Ponadto częstość ROP była mniejsza u niemowląt otrzymujących SMOFlipid w porównaniu z niemowlętami otrzymującymi Intralipid. Nie opublikowano żadnego randomizowanego kontrolowanego badania porównującego konwencjonalne podawanie kwasów tłuszczowych bez i z suplementacją AA i DHA od urodzenia w odniesieniu do ROP.