Evaluering af esCCO ikke-invasivt måleudstyr til hjerteoutput under graviditet (esCCO)

Hjertevolumen (CO) er mængden af ​​blod, som hjertet udstøder, hver gang det slår. Det er produktet af slagvolumen (SV) og hjertefrekvens (HR) og udtrykkes i liter pr. minut. Det giver et mål for hjertets ydeevne som pumpe. Den normale hvile-CO for en person på 70 kg er ca. 5 til 6 liter/min. på grund af en hvilepuls på 70-80 slag/min ganget med en gennemsnitlig SV på 70-80 ml. Forskellige organer i kroppen modtager forskellige andele af CO alt efter deres behov. CO stiger markant under graviditeten på grund af den voksende livmoder, foster og moderkage, og dens faktiske værdi kan påvirkes af patientposition og medicinske indgreb, såsom epidural analgesi.

Kardiovaskulære ændringer i graviditeten

Under graviditeten ændres det kardiovaskulære system for at tilpasse sig kravene fra den uteroplacentale enhed. CO begynder at stige fra første trimester med 35-40 % til en stigning på 50 % ved udgangen af ​​andet trimester. Det forbliver på dette niveau i tredje trimester 1. Stigningen i CO opstår på grund af en stigning i HR med op til 25 % og SV med op til 30 %. Der er en yderligere stigning i CO under fødslen og fødslen, som er forbigående.

CO afhænger også af patientens stilling, med en stigning på 13,5 % i venstre sideleje fra liggende stilling. Forøgelsen af ​​CO i venstre sideleje er grundlaget for venstre sidehældning eller kile påført den gravide patient, når den ligger på ryggen. Dette reducerer kompression af de store abdominale blodkar (aortocaval kompression) af den gravide (gravide) livmoder og gør det muligt at opretholde CO.

Andelen af ​​CO fordelt til livmoderen, nyrerne og huden er større under graviditeten sammenlignet med den ikke-gravide tilstand. Uterus blodgennemstrømning er cirka 500 til 700 ml/min, hvilket svarer til 10-12 % af CO 1. Mere end 80% af denne CO gennemstrømmer moderkagen.

Lumbal epidural under fødsel

Lumbal epidural bruges almindeligvis til analgesi under fødslen, såvel som til anæstesi til operative indgreb, såsom kejsersnit i det nedre segment (LSCS) og instrumentel levering. Det er velkendt, at epidural anæstesi kan forårsage hæmodynamiske ændringer, nemlig perifer vasodilatation og en reduktion i systemisk vaskulær modstand (SVR) på grund af blokade af det sympatiske nervesystem, som styrer mange autonome funktioner, herunder blodtryk og hjertefrekvens 1. Dette kan føre til en reduktion i blodtrykket, hvis CO opretholdes, da de tre er beslægtet med formlen; middelarterietryk (MAP) = CO x SVR. Hvis CO falder, for eksempel på grund af hypovolæmi (nedsat væskemængde i kredsløbet) eller posturale ændringer, så vil der være et større fald i blodtrykket.

Valsalva-manøvren Oprindeligt beskrevet i det 17. århundrede, udføres Valsalva-manøvren ved forsøg på udånding mod modstand, normalt en lukket luftvej. Det bruges rutinemæssigt til at udligne det omgivende tryk i det indre øre og bihuler, f.eks. under flyrejser eller dykning. Medicinsk bruges det som en test af hjertefunktion og det autonome nervesystem, som styrer hjertets reaktion på stimuli.

Den standardiserede Valsalva-manøvre kræver, at en person placeres i en halvliggende stilling og producerer et udåndingstryk på 40 mmHg i 10 sekunder2.

Metoder til måling af hjertevolumen Der findes flere metoder til måling af hjerteoutput, men deres anvendelse under graviditet kan være begrænset af risici for moderen eller teknikkens virkning på det udviklende foster.

Invasive metoder - "Goldstandard" CO-monitoren er lungearteriekateteret. Dette måler CO ved hjælp af temperaturændringen af ​​et injektat (termofortyndingsprincippet), når blod passerer gennem hjertekamrene. Det er nøjagtigt og tillader måling af pulmonalarterietryk, men den åbenlyse ulempe er enhedens invasive karakter kombineret med risikoen for skader på hjertet og lungekarrene. På grund af dets invasive karakter bruges dette næsten udelukkende til patienter, der er alvorligt syge, hvilket nødvendiggør central kateterisation. Alligevel er der i øjeblikket ingen evidens fra randomiserede kontrollerede forsøg, der understøtter brugen af ​​pulmonalarteriekatetre 2. Dets anvendelse er ikke mulig i normale graviditeter, da det ville være uacceptabelt at udsætte patienter for risici ved central kateterisation. Andre invasive teknikker såsom angiografi eller konduktanskatetre forårsager strålingseksponering for det udviklende foster.

Semi-invasive metoder omfatter LiDCO og PiCCO. LiDCO-monitoren bruger transpulmonal lithiumfortynding via et centralt linjekateter og en arteriel prøveudtagningsslange til kalibrering. Den bruger derefter arteriel bølgeformanalyse til at give kontinuerlige CO-målinger. PiCCO anvender transpulmonal termofortynding, igen via en central linje og arteriel prøveudtagningsledning. Ulemperne ved disse er, at lithiumfortynding bør undgås i første trimester, og normale graviditeter kræver ikke centrale eller arterielle linjer. Dette ophæver deres brug i den normale gravide befolkning. Imidlertid er nyere LiDCO-produkter såsom LiDCOrapid blevet brugt i litteraturen 3.

Ikke-invasive metoder til måling af hjerteoutput har været hjørnestenen i at studere moderens hjertefysiologi i normale og patologiske graviditeter i de sidste 20 år, siden introduktionen af ​​Doppler ekkokardiografi, omkring 1985 4. Ekkokardiografiske teknikker har til formål at estimere SV, som derefter kan ganges med HR for at opnå en CO-værdi. Dette kan gøres ved hjælp af 2D, 3D eller Doppler ekkokardiografi 5. Den åbenlyse fordel er, at der ikke er behov for vaskulær adgang eller kalibrering, men der kræves en erfaren operatør, hvilket gør rutinemæssig brug vanskelig.

Nye ikke-invasive hjerteoutputmonitorer er siden dukket op på markedet, såsom den non-invasive cardiac output monitor (NICOM), ultralyds cardiac output monitor (USCOM) og den estimerede kontinuerlige cardiac output (esCCO) monitor.

esCCO-monitoren esCCO-monitoren er fremstillet af Nihon Kohden6 og bruger et elektrokardiogram med 3 afledninger og et pulsoximeter (iltmætningssonde) til at estimere CO.

Denne metode til måling af CO viste sig at korrelere godt med tendensen for CO målt ved hjælp af pulmonal arterie kateteriseringsmetode7, 8. Det har også vist sig at korrelere godt med ekko Doppler under træning9. Bataille et al (2012) sammenlignede esCCO-monitoren med transthorax ekkokardiografi til CO-måling hos intensivpatienter10. Forfatterne anså esCCO for at være klinisk uacceptabel hos kritisk syge patienter, selvom der var spørgsmål om validiteten af ​​denne undersøgelse11, 12. Dette skyldes primært omfattende vasokonstriktion og perifer lukning hos de kritisk syge septiske patienter. Brug af denne enhed i obstetrik er acceptabel.

esCCO-monitoren bruger ikke-invasivt blodtryk (NIBP), tre-aflednings-EKG og pulsoximetri (SpO2). Disse modaliteter er en del af rutinemæssig klinisk monitorering, hvilket gør denne monitor ideel til måling af CO i den normale gravide population. Patienter indlagt på fødeafdelingen kræver ofte monitorering med mindst NIBP og SpO2, derfor er kun tre-aflednings-EKG'et 'ekstra'. Ved at validere denne monitor vil CO-måling på tværs af en række kliniske scenarier i den gravide population være mulig.