Bewertung des nicht-invasiven Herzzeitvolumen-Messgeräts esCCO in der Schwangerschaft (esCCO)

Das Herzzeitvolumen (CO) ist das Blutvolumen, das das Herz bei jedem Schlag ausstößt. Es ist das Produkt aus Schlagvolumen (SV) und Herzfrequenz (HR) und wird in Litern pro Minute ausgedrückt. Es gibt ein Maß für die Leistung des Herzens als Pumpe. Der normale Ruhe-CO einer 70 kg schweren Person beträgt ungefähr 5 bis 6 Liter/min, aufgrund einer Ruhe-HF von 70-80 bpm multipliziert mit einem durchschnittlichen SV von 70-80 ml. Verschiedene Organe im Körper erhalten je nach Bedarf unterschiedliche Anteile des CO. CO steigt in der Schwangerschaft aufgrund des Wachstums von Uterus, Fötus und Plazenta deutlich an, und sein tatsächlicher Wert kann durch die Position der Patientin und medizinische Eingriffe wie Epiduralanalgesie beeinflusst werden.

Herz-Kreislauf-Veränderungen in der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft verändert sich das Herz-Kreislauf-System, um sich an die Anforderungen der uteroplazentaren Einheit anzupassen. CO beginnt ab dem ersten Trimester um 35-40 % bis zu einem Anstieg von 50 % am Ende des zweiten Trimesters zu steigen. Auf diesem Niveau bleibt es während des dritten Trimesters 1. Der CO-Anstieg erfolgt aufgrund einer Erhöhung der HR um bis zu 25 % und der SV um bis zu 30 %. Es gibt einen weiteren Anstieg des CO während der Wehen und der Geburt, der vorübergehend ist.

CO hängt auch von der Position des Patienten ab, mit einem Anstieg von 13,5 % in der linken Seitenlage von der Rückenlage. Der CO-Anstieg in der linken Seitenlage ist die Grundlage für die linke seitliche Neigung oder den Keil, der bei der schwangeren Patientin in Rückenlage angewendet wird. Dadurch wird die Kompression der großen abdominalen Blutgefäße (aortokavale Kompression) durch den graviden (schwangeren) Uterus verringert und das CO kann aufrechterhalten werden.

Der Anteil des auf Gebärmutter, Niere und Haut verteilten CO ist in der Schwangerschaft größer als im Nichtschwangerschaftszustand. Der uterine Blutfluss beträgt etwa 500 bis 700 ml/min, was 10-12 % des CO 1 entspricht. Mehr als 80 % dieses CO perfundiert die Plazenta.

Lumbale Epiduralanästhesie bei Wehen

Lumbale Epiduralanästhesien werden häufig zur Analgesie während der Wehen sowie zur Anästhesie bei operativen Eingriffen wie dem Kaiserschnitt im unteren Segment (LSCS) und der instrumentellen Entbindung verwendet. Es ist allgemein bekannt, dass eine Epiduralanästhesie hämodynamische Veränderungen verursachen kann, nämlich eine periphere Vasodilatation und eine Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands (SVR) aufgrund einer Blockade des sympathischen Nervensystems, das viele autonome Funktionen einschließlich Blutdruck und Herzfrequenz steuert 1. Dies kann zu einer Blutdrucksenkung führen, wenn das CO beibehalten wird, da die drei durch die Formel zusammenhängen; mittlerer arterieller Druck (MAP) = CO x SVR. Sinkt das CO z. B. durch Hypovolämie (verringerte Flüssigkeitsmenge im Kreislauf) oder Haltungsveränderungen, so sinkt der Blutdruck stärker.

Valsalva-Manöver Das ursprünglich im 17. Jahrhundert beschriebene Valsalva-Manöver wird durch den Versuch einer Ausatmung gegen einen Widerstand, meist bei geschlossenen Atemwegen, durchgeführt. Es wird routinemäßig verwendet, um den Umgebungsdruck im Innenohr und in den Nebenhöhlen auszugleichen, zB während Flugreisen oder beim Tauchen. Medizinisch wird es als Test der Herzfunktion und des autonomen Nervensystems verwendet, das die Reaktion des Herzens auf Reize steuert.

Beim standardisierten Valsalva-Manöver muss ein Proband in eine halbliegende Position gebracht werden und 10 Sekunden lang einen Ausatmungsdruck von 40 mmHg erzeugen2.

Methoden zur Messung des Herzzeitvolumens Es gibt mehrere Methoden zur Messung des Herzzeitvolumens, aber ihre Anwendung in der Schwangerschaft kann durch Risiken für die Mutter oder die Auswirkungen der Technik auf den sich entwickelnden Fötus eingeschränkt sein.

Invasive Methoden – Der „Goldstandard“ des CO-Monitors ist der Pulmonalarterienkatheter. Dieser misst CO anhand der Temperaturänderung eines Injektats (das Thermodilutionsprinzip), während Blut durch die Herzkammern fließt. Es ist genau und ermöglicht die Messung des Lungenarteriendrucks, aber der offensichtliche Nachteil ist die invasive Natur des Geräts, verbunden mit dem Risiko einer Verletzung des Herzens und der Lungengefäße. Aufgrund seines invasiven Charakters wird es fast ausschließlich bei schwer erkrankten Patienten eingesetzt, die eine zentrale Katheterisierung erfordern. Trotzdem gibt es derzeit keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien, die den Einsatz von Pulmonalarterienkathetern unterstützen 2. Ihr Einsatz ist in normalen Schwangerschaften nicht möglich, da es nicht akzeptabel wäre, Patientinnen den Risiken einer zentralen Katheterisierung auszusetzen. Andere invasive Techniken wie Angiographie oder Konduktanzkatheter verursachen eine Strahlenbelastung für den sich entwickelnden Fötus.

Zu den semi-invasiven Methoden gehören LiDCO und PiCCO. Der LiDCO-Monitor verwendet zur Kalibrierung eine transpulmonale Lithiumverdünnung über einen zentralen Leitungskatheter und eine arterielle Probenahmeleitung. Anschließend verwendet es eine arterielle Wellenformanalyse, um kontinuierliche CO-Messungen bereitzustellen. PiCCO verwendet transpulmonale Thermodilution, wiederum über eine zentrale Leitung und eine arterielle Probenahmeleitung. Die Nachteile davon sind, dass eine Lithiumverdünnung im ersten Trimester vermieden werden sollte und normale Schwangerschaften keine zentralen oder arteriellen Zugänge erfordern. Dies negiert ihre Verwendung in der normalen schwangeren Bevölkerung. In der Literatur werden jedoch neuere LiDCO-Produkte wie das LiDCOrapid verwendet 3.

Nicht-invasive Methoden zur Messung des Herzzeitvolumens waren in den letzten 20 Jahren, seit der Einführung der Doppler-Echokardiographie um 1985, der Eckpfeiler der Untersuchung der mütterlichen Herzphysiologie bei normalen und pathologischen Schwangerschaften 4. Echokardiographische Techniken zielen darauf ab, das SV zu schätzen, was dann möglich ist mit HR multipliziert werden, um einen CO-Wert zu erhalten. Dies kann mittels 2D-, 3D- oder Doppler-Echokardiographie erfolgen 5. Der offensichtliche Vorteil besteht darin, dass kein Gefäßzugang oder keine Kalibrierung erforderlich ist, aber ein erfahrener Bediener erforderlich ist, was den routinemäßigen Einsatz erschwert.

Seitdem sind neuartige nichtinvasive Herzleistungsmonitore auf dem Markt erschienen, wie der nichtinvasive Herzleistungsmonitor (NICOM), der Ultraschall-Herzleistungsmonitor (USCOM) und der geschätzte kontinuierliche Herzleistungsmonitor (esCCO).

Der esCCO-Monitor Der esCCO-Monitor wird von Nihon Kohden6 hergestellt und verwendet ein 3-Kanal-Elektrokardiogramm und ein Pulsoximeter (Sauerstoffsättigungssonde) zur Bestimmung des CO.

Diese Methode zur CO-Messung korrelierte gut mit dem CO-Trend, der mit der Pulmonalarterienkathetermethode gemessen wurde7, 8. Es hat sich auch gezeigt, dass es während des Trainings gut mit dem Echo-Doppler korreliert9. Bataille et al. (2012) verglichen den esCCO-Monitor mit der transthorakalen Echokardiographie zur CO-Messung bei Intensivpatienten10. Die Autoren hielten den esCCO bei kritisch kranken Patienten für klinisch nicht akzeptabel, obwohl es Zweifel an der Aussagekraft dieser Studie gab11, 12. Dies liegt hauptsächlich an der ausgedehnten Vasokonstriktion und dem peripheren Herunterfahren bei kritisch kranken septischen Patienten. Die Verwendung dieses Geräts in der Geburtshilfe ist akzeptabel.

Der esCCO-Monitor verwendet nicht-invasiven Blutdruck (NIBP), Drei-Kanal-EKG und Pulsoximetrie (SpO2). Diese Modalitäten sind Teil der routinemäßigen klinischen Überwachung, was diesen Monitor ideal für die Messung von CO in der normalen schwangeren Bevölkerung macht. Patienten, die auf der Wehenstation aufgenommen werden, benötigen häufig eine Überwachung mit mindestens NIBP und SpO2, daher ist nur das Drei-Kanal-EKG „zusätzlich“. Durch die Validierung dieses Monitors wird die CO-Messung in einer Vielzahl von klinischen Szenarien in der schwangeren Population möglich.