Valutazione del dispositivo di misurazione della gittata cardiaca non invasiva esCCO in gravidanza (esCCO)

La gittata cardiaca (CO) è il volume di sangue espulso dal cuore ogni volta che batte. È il prodotto del volume sistolico (SV) e della frequenza cardiaca (FC) ed è espresso in litri al minuto. Dà una misura delle prestazioni del cuore come pompa. La normale CO a riposo di una persona di 70 kg è di circa 5-6 litri/min, a causa di una FC a riposo di 70-80 bpm moltiplicata per una SV media di 70-80 ml. Diversi organi del corpo ricevono proporzioni diverse di CO in base alla loro richiesta. La CO aumenta significativamente in gravidanza a causa della crescita dell'utero, del feto e della placenta e il suo valore effettivo può essere influenzato dalla posizione della paziente e dagli interventi medici, come l'analgesia epidurale.

Cambiamenti cardiovascolari in gravidanza

Durante la gravidanza, il sistema cardiovascolare cambia per adattarsi alle esigenze dell'unità uteroplacentare. La CO inizia ad aumentare dal primo trimestre del 35-40%, fino ad un aumento del 50% entro la fine del secondo trimestre. Rimane a questo livello durante il terzo trimestre 1. L'aumento di CO si verifica a causa di un aumento della FC fino al 25% e SV fino al 30%. C'è un ulteriore aumento della CO durante il travaglio e il parto, che è transitorio.

La CO dipende anche dalla posizione del paziente, con un aumento del 13,5% nella posizione laterale sinistra dalla posizione supina. L'aumento della CO nella posizione laterale sinistra è la base per l'inclinazione laterale sinistra o il cuneo applicato alla paziente gravida in posizione supina. Ciò riduce la compressione dei grandi vasi sanguigni addominali (compressione aortocavale) da parte dell'utero gravido (gravidanza) e consente il mantenimento della CO.

La percentuale di CO distribuita all'utero, ai reni e alla pelle è maggiore in gravidanza rispetto allo stato di non gravidanza. Il flusso ematico uterino è di circa 500-700 ml/min, che corrisponde al 10-12% della CO 1. Più dell'80% di questa CO perfonde la placenta.

Epidurale lombare in travaglio

Le epidurali lombari sono usate comunemente per l'analgesia durante il travaglio, così come per l'anestesia per interventi operativi, come il taglio cesareo del segmento inferiore (LSCS) e il parto strumentale. È ben noto che l'anestesia epidurale può causare cambiamenti emodinamici, vale a dire vasodilatazione periferica e riduzione della resistenza vascolare sistemica (SVR) a causa del blocco del sistema nervoso simpatico che controlla molte funzioni autonomiche tra cui la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca 1. Ciò può portare a una riduzione della pressione sanguigna se la CO viene mantenuta, poiché i tre sono correlati dalla formula; pressione arteriosa media (MAP) = CO x SVR. Se la CO diminuisce, ad esempio a causa di ipovolemia (diminuzione della quantità di liquidi in circolo) o cambiamenti posturali, allora ci sarà una maggiore diminuzione della pressione sanguigna.

Manovra di Valsalva Originariamente descritta nel XVII secolo, la manovra di Valsalva viene eseguita tentando di espirare contro resistenza, di solito una via aerea chiusa. Viene utilizzato di routine per equalizzare la pressione ambientale nell'orecchio interno e nei seni paranasali, ad esempio durante i viaggi aerei o le immersioni subacquee. Dal punto di vista medico è usato come test della funzione cardiaca e del sistema nervoso autonomo che controlla la risposta del cuore agli stimoli.

La manovra di Valsalva standardizzata richiede che un soggetto sia posto in posizione semisdraiata e produca una pressione espiratoria di 40 mmHg per 10 secondi2.

Metodi per misurare la gittata cardiaca Esistono diversi metodi per misurare la gittata cardiaca, ma il loro uso in gravidanza può essere limitato dai rischi per la madre o dagli effetti della tecnica sullo sviluppo del feto.

Metodi invasivi - Il monitor CO "gold standard" è il catetere arterioso polmonare. Questo misura la CO utilizzando il cambiamento di temperatura di un iniettato (il principio della termodiluizione) mentre il sangue passa attraverso le camere cardiache. È accurato e consente la misurazione delle pressioni dell'arteria polmonare, ma l'ovvio svantaggio è la natura invasiva del dispositivo, unita ai rischi di lesioni al cuore e ai vasi polmonari. A causa della sua natura invasiva, viene utilizzato quasi esclusivamente in pazienti gravemente malati, che necessitano di cateterizzazione centrale. Tuttavia, attualmente non ci sono evidenze da studi randomizzati controllati a sostegno dell'uso dei cateteri arteriosi polmonari 2. Il loro uso non è possibile nelle gravidanze normali, in quanto sarebbe inaccettabile sottoporre i pazienti ai rischi del cateterismo centrale. Altre tecniche invasive come l'angiografia oi cateteri di conduttanza causano l'esposizione alle radiazioni del feto in via di sviluppo.

I metodi semi-invasivi includono LiDCO e PiCCO. Il monitor LiDCO utilizza la diluizione transpolmonare del litio tramite un catetere della linea centrale e una linea di campionamento arterioso per la calibrazione. Quindi utilizza l'analisi della forma d'onda arteriosa per fornire misurazioni continue di CO. PiCCO utilizza la termodiluizione transpolmonare, sempre tramite una linea centrale e una linea di campionamento arteriosa. Gli svantaggi di questi sono che la diluizione del litio dovrebbe essere evitata nel primo trimestre e le gravidanze normali non richiedono linee centrali o arteriose. Ciò nega il loro uso nella normale popolazione in gravidanza. Tuttavia, in letteratura sono stati utilizzati prodotti LiDCO più recenti come LiDCOrapid 3.

I metodi non invasivi per la misurazione della gittata cardiaca sono stati la pietra angolare dello studio della fisiologia cardiaca materna nelle gravidanze normali e patologiche negli ultimi 20 anni, dall'introduzione dell'ecocardiografia Doppler, intorno al 1985 4. Le tecniche ecocardiografiche mirano a stimare la SV, che può quindi essere moltiplicato per l'HR per ottenere un valore di CO. Questo può essere fatto utilizzando l'ecocardiografia 2D, 3D o Doppler 5. L'ovvio vantaggio è che non è necessario alcun accesso vascolare o calibrazione, ma è richiesto un operatore esperto, rendendo difficile l'uso di routine.

Da allora sono apparsi sul mercato nuovi monitor non invasivi della gittata cardiaca, come il monitor non invasivo della gittata cardiaca (NICOM), il monitor della gittata cardiaca a ultrasuoni (USCOM) e il monitor della gittata cardiaca continua stimata (esCCO).

Il monitor esCCO Il monitor esCCO è prodotto da Nihon Kohden6 e utilizza un elettrocardiogramma a 3 derivazioni e un pulsossimetro (sonda di saturazione dell'ossigeno) per stimare la CO.

È stato dimostrato che questo metodo di misurazione della CO si correla bene con l'andamento della CO misurata utilizzando il metodo di cateterizzazione dell'arteria polmonare7, 8. È stato anche dimostrato che si correla bene con l'eco Doppler durante l'esercizio9. Bataille et al (2012) hanno confrontato il monitor esCCO con l'ecocardiografia transtoracica per la misurazione della CO nei pazienti in terapia intensiva10. Gli autori hanno ritenuto che l'esCCO fosse clinicamente inaccettabile nei pazienti critici, sebbene vi fossero dubbi sulla validità di questo studio11, 12. Ciò è principalmente dovuto all'ampia vasocostrizione e all'arresto periferico dei pazienti settici critici. L'uso di questo dispositivo in ostetricia è accettabile.

Il monitor esCCO utilizza la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), l'ECG a tre derivazioni e la pulsossimetria (SpO2). Queste modalità fanno parte del monitoraggio clinico di routine, il che rende questo monitor ideale per misurare la CO nella normale popolazione in gravidanza. I pazienti ricoverati in sala parto spesso richiedono un monitoraggio con almeno NIBP e SpO2, quindi solo l'ECG a tre derivazioni è "extra". Convalidando questo monitor, sarà possibile misurare la CO in una varietà di scenari clinici nella popolazione in gravidanza.