Avaliação do Dispositivo de Medição do Débito Cardíaco Não Invasivo esCCO na Gravidez (esCCO)

O débito cardíaco (DC) é o volume de sangue ejetado pelo coração a cada batimento. É o produto do volume sistólico (SV) e da frequência cardíaca (FC) e é expresso em litros por minuto. Dá uma medida do desempenho do coração como uma bomba. O CO normal em repouso de uma pessoa de 70kg é de aproximadamente 5 a 6 litros/min, devido a uma FC em repouso de 70-80 bpm multiplicada por um VS médio de 70-80ml. Diferentes órgãos do corpo recebem diferentes proporções de CO de acordo com sua demanda. O CO aumenta significativamente na gravidez devido ao crescimento do útero, feto e placenta, e seu valor real pode ser afetado pela posição do paciente e intervenções médicas, como analgesia epidural.

Alterações cardiovasculares na gravidez

Durante a gravidez, o sistema cardiovascular muda para se adaptar às demandas da unidade uteroplacentária. CO começa a aumentar a partir do primeiro trimestre em 35-40%, para um aumento de 50% no final do segundo trimestre. Permanece neste nível durante o terceiro trimestre 1. O aumento do DC ocorre devido ao aumento da FC em até 25% e do SV em até 30%. Há um aumento adicional de CO durante o trabalho de parto e o parto, que é transitório.

O DC também depende da posição do paciente, com um aumento de 13,5% na posição lateral esquerda a partir da posição supina. O aumento do DC na posição lateral esquerda é a base para a inclinação lateral esquerda ou cunha aplicada à gestante em decúbito dorsal. Isso reduz a compressão dos grandes vasos sanguíneos abdominais (compressão aortocava) pelo útero grávido (grávida) e permite que o CO seja mantido.

A proporção do CO distribuído para o útero, rins e pele é maior na gravidez em comparação com o estado não grávido. O fluxo sanguíneo uterino é de aproximadamente 500 a 700 ml/min, o que corresponde a 10-12% do CO 1. Mais de 80% deste CO perfunde a placenta.

Epidurais lombares em trabalho de parto

As epidurais lombares são comumente usadas para analgesia no trabalho de parto, bem como para anestesia em intervenções cirúrgicas, como cesariana de segmento inferior (LSCS) e parto instrumental. É bem conhecido que a anestesia peridural pode causar alterações hemodinâmicas, nomeadamente vasodilatação periférica e redução da resistência vascular sistémica (RVS) devido ao bloqueio do sistema nervoso simpático que controla muitas funções autónomas, incluindo a pressão arterial e a frequência cardíaca 1. Isso pode levar a uma redução da pressão arterial se o DC for mantido, já que os três estão relacionados pela fórmula; pressão arterial média (PAM) = CO x RVS. Se o DC cair, por exemplo devido a hipovolemia (diminuição da quantidade de líquido na circulação) ou alterações posturais, haverá uma queda maior da pressão arterial.

Manobra de Valsalva Originalmente descrita no século XVII, a manobra de Valsalva é realizada pela tentativa de expiração contra resistência, geralmente uma via aérea fechada. É usado rotineiramente para equalizar a pressão ambiente no ouvido interno e nos seios nasais, por exemplo, durante viagens aéreas ou mergulho. Medicamente, é usado como um teste da função cardíaca e do sistema nervoso autônomo que controla a resposta do coração aos estímulos.

A manobra de Valsalva padronizada exige que o sujeito seja colocado em posição semirreclinada e produza uma pressão expiratória de 40mmHg por 10 segundos2.

Métodos para medir o débito cardíaco Existem vários métodos para medir o débito cardíaco, mas seu uso na gravidez pode ser limitado pelos riscos para a mãe ou pelos efeitos da técnica no feto em desenvolvimento.

Métodos invasivos - O monitor de CO "padrão ouro" é o cateter de artéria pulmonar. Isso mede o CO usando a mudança de temperatura de um injetado (o princípio da termodiluição) à medida que o sangue passa pelas câmaras cardíacas. É preciso e permite medir as pressões da artéria pulmonar, mas a desvantagem óbvia é a natureza invasiva do dispositivo, aliada aos riscos de lesão do coração e dos vasos pulmonares. Devido à sua natureza invasiva, é usado quase exclusivamente em pacientes gravemente indispostos, necessitando de cateterismo central. Mesmo assim, atualmente não há evidências de ensaios clínicos randomizados que suportem o uso de cateteres de artéria pulmonar 2. Seu uso não é possível em gestações normais, pois seria inaceitável submeter as pacientes aos riscos do cateterismo central. Outras técnicas invasivas, como angiografia ou cateteres de condutância, causam exposição à radiação no feto em desenvolvimento.

Os métodos semi-invasivos incluem LiDCO e PiCCO. O monitor LiDCO usa diluição transpulmonar de lítio por meio de um cateter de linha central e linha de amostragem arterial para calibração. Em seguida, ele usa a análise da forma de onda arterial para fornecer medições contínuas de CO. PiCCO usa termodiluição transpulmonar, novamente via linha central e linha de amostragem arterial. As desvantagens destes são que a diluição de lítio deve ser evitada no primeiro trimestre e as gestações normais não requerem acessos centrais ou arteriais. Isso nega seu uso na população grávida normal. No entanto, produtos LiDCO mais recentes, como o LiDCOrapid, têm sido usados ​​na literatura 3.

Os métodos não invasivos de medição do débito cardíaco têm sido a pedra angular do estudo da fisiologia cardíaca materna em gestações normais e patológicas nos últimos 20 anos, desde a introdução da ecocardiografia Doppler, por volta de 1985 4. As técnicas ecocardiográficas visam estimar o VS, que pode então ser multiplicado pela FC para obter um valor de CO. Isso pode ser feito usando ecocardiografia 2D, 3D ou Doppler 5. A vantagem óbvia é que nenhum acesso vascular ou calibração é necessário, mas um operador experiente é necessário, dificultando o uso rotineiro.

Desde então, novos monitores de débito cardíaco não invasivos surgiram no mercado, como o monitor de débito cardíaco não invasivo (NICOM), o monitor de débito cardíaco ultrassônico (USCOM) e o monitor de débito cardíaco contínuo estimado (esCCO).

O monitor esCCO O monitor esCCO é fabricado pela Nihon Kohden6 e usa eletrocardiograma de 3 derivações e um oxímetro de pulso (sonda de saturação de oxigênio) para estimar o DC.

Este método de medir o DC mostrou uma boa correlação com a tendência do DC medido usando o método de cateterismo da artéria pulmonar7, 8. Também demonstrou boa correlação com o eco Doppler durante o exercício9. Bataille et al (2012) compararam o monitor esCCO com ecocardiografia transtorácica para medição de DC em pacientes de terapia intensiva10. Os autores consideraram o eCCO clinicamente inaceitável em pacientes gravemente enfermos, embora houvesse dúvidas sobre a validade deste estudo11,12. Isso ocorre principalmente devido à extensa vasoconstrição e ao desligamento periférico dos pacientes sépticos gravemente enfermos. O uso deste dispositivo em obstetrícia é aceitável.

O monitor esCCO usa pressão arterial não invasiva (NIBP), ECG de três derivações e oximetria de pulso (SpO2). Essas modalidades fazem parte do monitoramento clínico de rotina, o que torna esse monitor ideal para medir o CO na população grávida normal. Pacientes admitidos na enfermaria de trabalho de parto geralmente requerem monitoramento com pelo menos NIBP e SpO2, portanto, apenas o ECG de três derivações é 'extra'. Ao validar este monitor, será possível medir o CO em uma variedade de cenários clínicos na população grávida.