Evaluering av esCCO ikke-invasiv måleenhet for hjerteeffekt under graviditet (esCCO)

Hjertevolumet (CO) er volumet av blod som sendes ut av hjertet hver gang det slår. Det er produktet av slagvolum (SV) og hjertefrekvens (HR) og uttrykkes i liter per minutt. Det gir et mål på ytelsen til hjertet som pumpe. Normal hvile-CO for en person på 70 kg er omtrent 5 til 6 liter/min, på grunn av en hvilepuls på 70-80 slag per minutt multiplisert med en gjennomsnittlig SV på 70-80 ml. Ulike organer i kroppen mottar forskjellige andeler av CO i henhold til deres behov. CO øker betydelig i svangerskapet på grunn av voksende livmor, foster og morkake, og dens faktiske verdi kan påvirkes av pasientposisjon og medisinske intervensjoner, som epidural analgesi.

Kardiovaskulære endringer i svangerskapet

Under graviditet endres det kardiovaskulære systemet for å tilpasse seg kravene til uteroplacentalenheten. CO begynner å øke fra første trimester med 35-40 %, til en økning på 50 % ved slutten av andre trimester. Det forblir på dette nivået i tredje trimester 1. Økningen i CO oppstår på grunn av en økning i HR med opptil 25 % og SV med opptil 30 %. Det er en ytterligere økning i CO under fødsel og fødsel, som er forbigående.

CO avhenger også av pasientens stilling, med en økning på 13,5 % i venstre sidestilling fra ryggleie. Økningen i CO i venstre sidestilling er grunnlaget for venstre sidetilt eller kile som påføres den gravide pasienten i liggende stilling. Dette reduserer kompresjonen av de store abdominale blodårene (aortocaval kompresjon) av den gravide (gravide) livmoren og gjør at CO kan opprettholdes.

Andelen av CO fordelt til livmor, nyrer og hud er større i svangerskapet sammenlignet med ikke-gravid tilstand. Uterin blodstrøm er omtrent 500 til 700 ml/min, som tilsvarer 10-12 % av CO 1. Mer enn 80 % av denne CO gjennomsyrer morkaken.

Lumbal epidural under fødsel

Lumbal epidural brukes ofte til analgesi under fødsel, så vel som til anestesi for operative inngrep, som keisersnitt i nedre segment (LSCS) og instrumentell fødsel. Det er velkjent at epidural anestesi kan forårsake hemodynamiske endringer, nemlig perifer vasodilatasjon og en reduksjon i systemisk vaskulær motstand (SVR) på grunn av blokkering av det sympatiske nervesystemet som kontrollerer mange autonome funksjoner inkludert blodtrykk og hjertefrekvens 1. Dette kan føre til en reduksjon i blodtrykket hvis CO opprettholdes, siden de tre er relatert av formelen; gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) = CO x SVR. Hvis CO synker, for eksempel på grunn av hypovolemi (nedsatt væskemengde i sirkulasjonen) eller posturale endringer, så vil det bli en større reduksjon i blodtrykket.

Valsalva-manøver Opprinnelig beskrevet på 1600-tallet, utføres Valsalva-manøveren ved forsøk på utånding mot motstand, vanligvis en lukket luftvei. Den brukes rutinemessig for å utjevne omgivelsestrykket i det indre øret og bihulene, for eksempel under flyreiser eller dykking. Medisinsk brukes den som en test av hjertefunksjonen og det autonome nervesystemet som kontrollerer hjertets respons på stimuli.

Den standardiserte Valsalva-manøveren krever at en person plasseres i en halvligende stilling og produserer et ekspirasjonstrykk på 40 mmHg i 10 sekunder2.

Metoder for måling av hjertevolum Det finnes flere metoder for måling av hjertevolum, men bruken av dem under graviditet kan være begrenset av risiko for mor eller effekten av teknikken på fosteret i utvikling.

Invasive metoder - "gullstandarden" CO-monitor er lungearteriekateteret. Dette måler CO ved å bruke temperaturendringen til et injektat (termofortynningsprinsippet) når blod passerer gjennom hjertekamrene. Den er nøyaktig og tillater måling av lungearterietrykk, men den åpenbare ulempen er enhetens invasive natur, kombinert med risikoen for skade på hjertet og lungekarene. På grunn av sin invasive natur brukes dette nesten utelukkende hos pasienter som er alvorlig uvel, noe som krever sentral kateterisering. Likevel er det foreløpig ingen bevis fra randomiserte kontrollerte studier som støtter bruken av lungearteriekatetre 2. Bruken er ikke mulig i normale svangerskap, da det ville være uakseptabelt å utsette pasienter for risikoen for sentral kateterisering. Andre invasive teknikker som angiografi eller konduktanskatetre forårsaker strålingseksponering for det utviklende fosteret.

Semi-invasive metoder inkluderer LiDCO og PiCCO. LiDCO-monitoren bruker transpulmonal litiumfortynning via et sentrallinjekateter og en arteriell prøvetakingslinje for kalibrering. Den bruker deretter arteriell bølgeformanalyse for å gi kontinuerlige CO-målinger. PiCCO bruker transpulmonal termodilusjon, igjen via en sentral linje og arteriell prøvetakingslinje. Ulempene med disse er at litiumfortynning bør unngås i første trimester og normale svangerskap krever ikke sentrale eller arterielle linjer. Dette negerer bruken i den normale gravide befolkningen. Imidlertid har nyere LiDCO-produkter som LiDCOrapid blitt brukt i litteraturen 3.

Ikke-invasive metoder for måling av hjertevolum har vært hjørnesteinen i å studere mors hjertefysiologi i normale og patologiske svangerskap de siste 20 årene, siden introduksjonen av Doppler ekkokardiografi, rundt 1985 4. Ekkokardiografiske teknikker tar sikte på å estimere SV, som da kan multipliseres med HR for å få en CO-verdi. Dette kan gjøres ved hjelp av 2D, 3D eller Doppler ekkokardiografi 5. Den åpenbare fordelen er at ingen vaskulær tilgang eller kalibrering er nødvendig, men det kreves en erfaren operatør, noe som gjør rutinemessig bruk vanskelig.

Nye ikke-invasive hjertevolummonitorer har siden dukket opp på markedet, slik som den ikke-invasive hjerteeffektmonitoren (NICOM), ultralydmonitoren for hjerteeffekt (USCOM) og den estimerte kontinuerlige hjerteeffektmonitoren (esCCO).

esCCO-monitoren esCCO-monitoren er produsert av Nihon Kohden6 og bruker elektrokardiogram med tre avledninger og et pulsoksymeter (oksygenmetningsprobe) for å beregne CO.

Denne metoden for å måle CO ble vist å korrelere godt med trenden for CO målt ved bruk av lungearteriekateteriseringsmetoden7, 8. Det har også vist seg å korrelere godt med ekko-doppleren under trening9. Bataille et al (2012) sammenlignet esCCO-monitoren med transthorax ekkokardiografi for CO-måling hos intensivpasienter10. Forfatterne anså esCCO for å være klinisk uakseptabelt hos kritisk syke pasienter, selv om det var spørsmål om gyldigheten av denne studien11, 12. Dette er først og fremst på grunn av omfattende vasokonstriksjon og perifer nedstenging med kritisk syke septiske pasienter. Bruk av denne enheten i obstetrikk er akseptabel.

esCCO-monitoren bruker ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), EKG med tre avledninger og pulsoksymetri (SpO2). Disse modalitetene er en del av rutinemessig klinisk overvåking, noe som gjør denne monitoren ideell for måling av CO i den normale gravide befolkningen. Pasienter innlagt på fødselsavdelingen krever ofte overvåking med minst NIBP og SpO2, derfor er det kun tre-avlednings-EKG som er "ekstra". Ved å validere denne monitoren vil CO-måling på tvers av en rekke kliniske scenarier i den gravide befolkningen være mulig.