Reduktion af antibiotikabehandlingsvarighed for infektioner på implanterbare ekstra hjerteanordninger (RAID)

Infektioner af hjerteimplanterbare elektroniske enheder (CIED) er en af ​​de hyppigste komplikationer efter implantation af disse enheder, med en incidensrate anslået til 4,82/1000 i Danmark, hovedsageligt i det første år efter implantation. En amerikansk undersøgelse viste, at forekomsten af ​​CIED-infektion i USA steg fra 1,53 % i 2004 til 2,41 % i 2008, og en National Inpatient Sample-databaseundersøgelse viste en stigning fra 1,45 % til 3,41 % (P<0,001) fra 2000 til 2012. Disse tal er konstant stigende og vedrører hovedsagelig ældre mennesker.

Selvom dødeligheden ser ud til at være lav sammenlignet med klapinfektioner, vurderet til 4 % for nonstaphylococcus infektion og op til 9 % for Staphylococcus aureus relaterede infektioner, er disse infektioner ansvarlige for adskillige sygeligheder såsom iterative hospitalsindlæggelser, dekompensation af andre komorbiditeter og autonomi tab, især for ældre mennesker

Kliniske præsentationer af CIED-infektioner er varierede og omfatter generatorlommeinfektioner, indfødt eller protetisk CIED-associeret valvulær endocarditis (CIED-IE) med ekkokardiografiske tegn på klapinvolvering og CIED-blyinfektioner (CIED-LI) med tegn på blyinfektion uden ventilinvolvering .

Ved CIED-infektioner er fjernelse af enheden hjørnestenen i behandlingen og er normalt påkrævet for at muliggøre helbredelse i forbindelse med antimikrobiel behandling i et par uger. Selvom antimikrobiel behandlingsvarighed efter fjernelse af enheden er relativt veldefineret for generatorlommeinfektioner (10 - 14 dage for den resterende hud- og bløddelsinfektion) og CIED-IE (4 - 6 uger), er den optimale varighed af antibiotikabehandling i CIED-LI er endnu ikke fastlagt.

Adskillige serier af amalgamatgenerator lommeinfektion, CIED-IE og CIED-LI beskriver behandlingsvarigheden og er derfor uhensigtsmæssige til at bestemme den optimale varighed af antimikrobielle stoffer.

Retningslinjer for håndtering af CIED-infektioner anbefaler forskellige varigheder af antibiotikabehandling, især for CIED-LI, som kan resultere i betydelig uhensigtsmæssig antimikrobiel eksponering i en sårbar patientpopulation.

I lyset af fremkomsten af ​​bakteriel resistens og for at begrænse antibiotikas lægemiddeltoksicitet er det afgørende at tilbyde patienterne den kortest mulige behandlingsvarighed uden at miste effektiviteten.

Infektioner af hjerteimplanterbare elektroniske enheder (CIED) er en af ​​de hyppigste komplikationer efter implantation af disse enheder, med en incidensrate estimeret til 4,82/1000 i Danmark, hovedsageligt i det første år efter implantation(1). En amerikansk undersøgelse viste, at forekomsten af ​​CIED-infektion i USA steg fra 1,53 % i 2004 til 2,41 % i 2008, og en National Inpatient Sample-databaseundersøgelse viste en stigning fra 1,45 % til 3,41 % (P<0,001) fra 2000 til 2012. Disse tal er konstant stigende og vedrører hovedsagelig ældre mennesker.

Selvom dødeligheden ser ud til at være lav sammenlignet med klapinfektioner, vurderet til 4 % for ikke-stafylokokinfektion og op til 9 % for Staphylococcus aureus-relaterede infektioner (4), er disse infektioner ansvarlige for adskillige sygeligheder såsom iterative hospitalsindlæggelser, dekompensation af andre komorbiditet og autonomitab, især for ældre mennesker

Kliniske præsentationer af CIED-infektioner er varierede og omfatter generatorlommeinfektioner, indfødt eller protetisk CIED-associeret valvulær endocarditis (CIED-IE) med ekkokardiografiske tegn på klapinvolvering og CIED-blyinfektioner (CIED-LI) med tegn på blyinfektion uden ventilinvolvering .

Ved CIED-infektioner er fjernelse af enheden hjørnestenen i behandlingen og er normalt påkrævet for at muliggøre helbredelse i forbindelse med antimikrobiel behandling i et par uger. Men selvom antimikrobiel behandlingsvarighed efter fjernelse af enheden er relativt veldefineret for generatorlommeinfektioner (10 - 14 dage for den resterende hud- og bløddelsinfektion) og CIED-IE (4 - 6 uger) (5), er den optimale varighed af antibiotikabehandling i CIED-LI er endnu ikke fastlagt.

Adskillige serier af amalgamatgenerator lommeinfektion, CIED-IE og CIED-LI beskriver behandlingsvarigheden og er derfor uhensigtsmæssige til at beslutte om den optimale varighed af antimikrobielle stoffer.

Retningslinjer for håndtering af CIED-infektioner anbefaler forskellige varigheder af antibiotikabehandling, især for CIED-LI, som kan resultere i betydelig uhensigtsmæssig antimikrobiel eksponering i en sårbar patientpopulation.

I lyset af fremkomsten af ​​bakteriel resistens og for at begrænse antibiotikas lægemiddeltoksicitet er det afgørende at tilbyde patienterne den kortest mulige behandlingsvarighed uden at miste effektiviteten.

I denne henseende er nyresvigt en af ​​de hyppigste bivirkninger under antibiotikabehandling, især hos ældre patienter med polymedicinering og komorbiditeter, og er indirekte ansvarlig for stigende dødelighed.

Desuden vil en afkortning af antibiotikabehandling gøre det muligt at reducere antallet af allergihændelser og Clostridium difficile colitis.

I de seneste europæiske anbefalinger, hvis TEE udført efter fjernelse af enheden ikke viser tegn på ventilvegetation (dvs. isoleret blyvegetation), de opfølgende blodkulturer er negative, den kliniske forbedring er god, og der er ingen lungeabscesser, behandlingsvarighed i 2 uger efter ekstraktion efter apparatet kan være tilstrækkelig, men den samlede behandlingsvarighed bør ikke være kortere end 4 uger.

Ældre amerikanske retningslinjer anbefaler mindst 2 ugers parenteral behandling efter ekstraktion af en inficeret enhed til patienter med blodbaneinfektion. Patienter med vedvarende (>24 timer) positive blodkulturer på trods af fjernelse af CIED og passende antimikrobiel behandling bør modtage parenteral behandling i mindst 4 uger, selvom TEE er negativ for klapvegetationer.

I de britiske anbefalinger kunne kort forløbsterapi (2 uger) overvejes, hvis tricuspidalklappen er strukturelt normal, ingen spøgelseslæsioner tilstede efter systemfjernelse på kontrol-TEE og hurtig klinisk respons på fjernelse af enheden.

Endelig er der ingen kliniske forsøgsdata tilgængelige til at definere den optimale varighed af antimikrobiel behandling for CIED-LI, og alle anbefalinger er baseret på retrospektive undersøgelser og ekspertudtalelser. Amerikanske retningslinjer er hovedsageligt baseret på et retrospektivt, ikke-randomiseret, monocenter kohortestudie, der fører til mulig forvirring og indikationsbias. Men denne undersøgelse, som så vidt vides er den eneste om dette emne, blev inkluderet 189 patienter fra 1991 til 2003 og præsenterede enten en generator lommeinfektioner, en CIED-IE eller en CIED-LI uden klapinfektion. Alle resultater blev "poolet" sammen, når behandlingsvarigheden blev beskrevet, og er derfor uhensigtsmæssige til at bestemme den optimale varighed af antimikrobielle stoffer. Desuden er engelske anbefalinger baseret på ekspertudtalelser, selv baseret på caseserier og farmakologiske overvejelser.

Vores hypotese er derfor, at i CIED-LI er 14 dages antimikrobiel behandling efter ekstraktion af enheden tilstrækkelig uanset varigheden af ​​tidligere antibiotikabehandling, hvis bakteriemien er kontrolleret, og hvis der (i) ingen fjerntliggende infektiøse foci (abscess) er ingen klapklap. læsioner

Derfor skal fordele-risiko-balancen ved en afkortning af antibiotikabehandling for CIED-infektioner vurderes med et højt niveau af evidens.

Denne undersøgelse er godkendt af AEPEI