Skrócenie czasu trwania antybiotykoterapii w przypadku infekcji elektrod wszczepialnych dodatkowych urządzeń sercowych (RAID)

Zakażenia wszczepialnych urządzeń elektronicznych nasercowych (CIED) są jednym z najczęstszych powikłań po wszczepieniu tych urządzeń, a częstość ich występowania w Danii szacuje się na 4,82/1000, głównie w pierwszym roku po wszczepieniu. Amerykańskie badanie wykazało, że częstość występowania infekcji CIED w USA wzrosła z 1,53% w 2004 r. do 2,41% w 2008 r., a badanie bazy danych National Hospital Sample wykazało wzrost z 1,45% do 3,41% (P<0,001) w latach 2000–2012. Liczby te stale rosną i dotyczą głównie osób starszych.

Chociaż śmiertelność wydaje się niska w porównaniu z infekcją zastawkową, ocenianą na 4% w przypadku infekcji innych niż gronkowcowe i do 9% w przypadku infekcji związanych ze Staphylococcus aureus, infekcje te są odpowiedzialne za wiele powikłań, takich jak wielokrotne hospitalizacje, zaostrzenie innych chorób współistniejących i niezależność straty, szczególnie dla osób starszych

Objawy kliniczne infekcji CIED są zróżnicowane i obejmują zakażenia kieszeni generatora, natywne lub protetyczne zapalenie wsierdzia związane z CIED (CIED-IE) z echokardiograficznymi cechami zajęcia zastawki oraz zakażenia elektrody CIED (CIED-LI) z cechami zakażenia elektrody bez zajęcia zastawki .

W przypadku zakażeń CIED usunięcie urządzenia jest podstawą leczenia i zwykle jest wymagane, aby umożliwić wyleczenie w połączeniu z terapią przeciwdrobnoustrojową przez kilka tygodni. Jednakże, chociaż czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej po usunięciu urządzenia jest stosunkowo dobrze określony w przypadku infekcji kieszeni generatora (10–14 dni w przypadku pozostałych infekcji skóry i tkanek miękkich) oraz CIED-IE (4–6 tygodni), optymalny czas trwania terapii antybiotykowej w CIED-LI nie została jeszcze ustalona.

Kilka serii połączonych infekcji kieszonkowych generatorów, CIED-IE i CIED-LI opisuje czas trwania terapii i dlatego jest nieprzydatnych w podejmowaniu decyzji o optymalnym czasie trwania leczenia środkami przeciwdrobnoustrojowymi.

Wytyczne dotyczące postępowania w zakażeniach CIED zalecają różny czas trwania leczenia antybiotykami, zwłaszcza CIED-LI, co może skutkować znaczną, nieodpowiednią ekspozycją na środki przeciwdrobnoustrojowe u bezbronnych pacjentów.

W świetle pojawiania się oporności bakterii oraz w celu ograniczenia toksyczności lekowej antybiotyków, niezwykle istotne jest zapewnienie pacjentom możliwie najkrótszego czasu trwania leczenia, bez utraty skuteczności.

Zakażenia wszczepialnych urządzeń elektronicznych nasercowych (CIED) są jednym z najczęstszych powikłań po wszczepieniu tych urządzeń, a częstość występowania w Danii szacuje się na 4,82/1000, głównie w pierwszym roku po wszczepieniu(1). Amerykańskie badanie wykazało, że częstość występowania infekcji CIED w USA wzrosła z 1,53% w 2004 r. do 2,41% w 2008 r., a badanie bazy danych National Hospital Sample wykazało wzrost z 1,45% do 3,41% (P<0,001) w latach 2000–2012. Liczby te stale rosną i dotyczą głównie osób starszych.

Chociaż śmiertelność wydaje się niska w porównaniu z infekcją zastawek, ocenianą na 4% w przypadku infekcji niegronkowcowych i do 9% w przypadku infekcji związanych ze Staphylococcus aureus (4), infekcje te są odpowiedzialne za liczne schorzenia, takie jak wielokrotne hospitalizacje, dekompensację innych chorób choroby współistniejące i utratę autonomii, zwłaszcza u osób starszych

Objawy kliniczne infekcji CIED są zróżnicowane i obejmują zakażenia kieszeni generatora, natywne lub protetyczne zapalenie wsierdzia związane z CIED (CIED-IE) z echokardiograficznymi cechami zajęcia zastawki oraz zakażenia elektrody CIED (CIED-LI) z cechami zakażenia elektrody bez zajęcia zastawki .

W przypadku zakażeń CIED usunięcie urządzenia jest podstawą leczenia i zwykle jest wymagane, aby umożliwić wyleczenie w połączeniu z terapią przeciwdrobnoustrojową przez kilka tygodni. Jednakże, chociaż czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej po usunięciu urządzenia jest stosunkowo dobrze określony w przypadku infekcji kieszeni generatora (10–14 dni w przypadku pozostałych infekcji skóry i tkanek miękkich) oraz CIED-IE (4–6 tygodni) (5), optymalny czas trwania leczenia antybiotykami w CIED-LI nie zostało jeszcze ustalone.

Kilka serii infekcji kieszonkowych generatora amalgamatu, CIED-IE i CIED-LI opisuje czas trwania terapii i dlatego jest nieprzydatnych w podejmowaniu decyzji o optymalnym czasie trwania leczenia przeciwdrobnoustrojowego.

Wytyczne dotyczące postępowania w zakażeniach CIED zalecają różny czas trwania leczenia antybiotykami, zwłaszcza CIED-LI, co może skutkować znaczną, nieodpowiednią ekspozycją na środki przeciwdrobnoustrojowe u bezbronnych pacjentów.

W świetle pojawiania się oporności bakterii oraz w celu ograniczenia toksyczności lekowej antybiotyków, niezwykle istotne jest zapewnienie pacjentom możliwie najkrótszego czasu trwania leczenia, bez utraty skuteczności.

W związku z tym niewydolność nerek jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych podczas leczenia antybiotykami, szczególnie u starszych pacjentów, u których stosuje się wieloleki i choroby współistniejące, i pośrednio odpowiada za zwiększoną śmiertelność.

Ponadto skrócenie antybiotykoterapii pozwoliłoby na zmniejszenie liczby zdarzeń alergicznych i zapalenia jelita grubego wywołanego Clostridium difficile.

Według najnowszych zaleceń europejskich, jeżeli TEE wykonane po usunięciu urządzenia nie wykazuje cech wegetacji zastawki (tj. izolowana roślinność ołowiana), kontrolne posiewy krwi są ujemne, poprawa kliniczna jest dobra i nie ma ropni płucnych, czas leczenia wynoszący 2 tygodnie po ekstrakcji urządzenia może być wystarczający, ale całkowity czas leczenia nie powinien być krótszy niż 4 tygodnie.

Starsze wytyczne amerykańskie zalecają co najmniej 2-tygodniowe leczenie pozajelitowe po usunięciu zakażonego urządzenia u pacjentów z zakażeniem krwi. Pacjenci z utrzymującymi się (> 24 godzin) dodatnimi posiewami krwi pomimo usunięcia CIED i odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej powinni otrzymywać leczenie pozajelitowe przez co najmniej 4 tygodnie, nawet jeśli wynik TEE pod kątem wegetacji zastawek jest ujemny.

Według brytyjskich zaleceń można rozważyć krótkotrwałą terapię (2 tygodnie), jeśli zastawka trójdzielna jest strukturalnie prawidłowa, po usunięciu systemu w kontrolnym TEE nie występują zmiany widmowe i szybka odpowiedź kliniczna na usunięcie urządzenia.

Wreszcie, nie są dostępne żadne dane z badań klinicznych umożliwiające określenie optymalnego czasu trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej w przypadku CIED-LI, a wszystkie zalecenia opierają się na badaniach retrospektywnych i opiniach ekspertów. Wytyczne amerykańskie opierają się głównie na jednym retrospektywnym, nierandomizowanym, jednoośrodkowym badaniu kohortowym, co prowadzi do możliwych nieporozumień i stronniczości we wskazaniach. Jednakże do tego badania, które według naszej wiedzy jest jedynym na ten temat, w latach 1991–2003 włączono 189 pacjentów, u których występowały albo zakażenia kieszeni generatora, CIED-IE, albo CIED-LI bez infekcji zastawek. Wszystkie wyniki zostały „zsumowane” przy opisie czasu trwania terapii i dlatego są nieprzydatne w podejmowaniu decyzji o optymalnym czasie trwania leczenia środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Poza tym zalecenia w języku angielskim opierają się na opiniach ekspertów, same w oparciu o serie przypadków i względy farmakologiczne.

Nasza hipoteza jest zatem taka, że ​​w CIED-LI 14 dni terapii przeciwdrobnoustrojowej po ekstrakcji urządzenia jest wystarczające niezależnie od czasu trwania poprzedniej antybiotykoterapii, jeśli bakteriemia jest kontrolowana oraz jeśli (i) nie ma odległych ognisk zakaźnych (ropień), nie ma zastawek uszkodzenia

Dlatego też stosunek korzyści do ryzyka skrócenia terapii antybiotykowej w przypadku zakażeń CIED należy ocenić w oparciu o wysoki poziom dowodów.

Badanie to zostało zatwierdzone przez AEPEI