Réduction de la durée de l'antibiothérapie pour les infections sur les dispositifs extra-cardiaques implantables (RAID)
Réduction de la durée de l'antibiothérapie pour les infections sur les dispositifs extra-cardiaques implantables : un essai de non-infériorité multicentrique contrôlé randomisé
La conception est un essai multicentrique contrôlé randomisé ouvert de non-infériorité avec un évaluateur en aveugle qui compare 2 stratégies antibiotiques : une antibiothérapie de 14 jours après l'élimination du matériel infecté (groupe expérimental) versus une antibiothérapie de 28 jours après l'élimination du matériel infecté (contrôle groupe).
La randomisation sera centralisée, individuelle 1:1, stratifiée selon le centre et l'âge (<75 versus >=75 ans). L'analyse sera rapportée conformément aux directives CONSORT pour les essais pharmacologiques.
L'analyse principale sera effectuée conformément au protocole et aux principes en intention de traiter. L'analyse des sous-groupes sera effectuée en fonction de l'âge, des classes d'antibiotiques au départ et selon les tests de résistance et la clairance rénale de base.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
Les infections des dispositifs électroniques implantables cardiaques (CIED) sont l'une des complications les plus fréquentes après l'implantation de ces dispositifs, avec un taux d'incidence estimé à 4,82/1000 au Danemark, principalement dans la première année suivant l'implantation. Une étude américaine a révélé que l'incidence de l'infection CIED aux États-Unis a augmenté de 1,53 % en 2004 à 2,41 % en 2008 et une étude de la base de données nationale sur les patients hospitalisés a montré une augmentation de 1,45 % à 3,41 % (P<0,001) de 2000 à 2012. Ces chiffres sont en constante augmentation et concernent majoritairement les personnes âgées.
Bien que la mortalité semble faible par rapport à celle des infections valvulaires, évaluée à 4% pour les infections non staphylococciques et jusqu'à 9% pour les infections liées à Staphylococcus aureus, ces infections sont responsables de nombreuses morbidités telles que des hospitalisations itératives, des décompensations d'autres comorbidités et de l'autonomie. perte, en particulier pour les personnes âgées
Les présentations cliniques des infections par CIED sont variées et comprennent les infections de poche génératrice, l'endocardite valvulaire associée au CIED native ou prothétique (CIED-IE) avec preuve échocardiographique d'une atteinte valvulaire, et les infections par sonde CIED (CIED-LI) avec preuve d'infection par sonde sans atteinte valvulaire. .
Dans les infections CIED, le retrait du dispositif est la pierre angulaire du traitement et est généralement nécessaire pour permettre la guérison en association avec un traitement antimicrobien pendant quelques semaines. Cependant, bien que la durée du traitement antimicrobien après le retrait du dispositif soit relativement bien définie pour les infections de la poche génératrice (10 à 14 jours pour les infections restantes de la peau et des tissus mous) et pour le CIED-IE (4 à 6 semaines), la durée optimale du traitement antimicrobien dans CIED-LI reste à déterminer.
Plusieurs séries d'infections de poche génératrices d'amalgame, CIED-IE et CIED-LI décrivent la durée du traitement et ne sont donc pas utiles pour décider de la durée optimale des antimicrobiens.
Les lignes directrices pour la gestion des infections CIED recommandent différentes durées de traitement antibiotique, en particulier pour le CIED-LI, ce qui peut entraîner une exposition inappropriée considérable aux antimicrobiens chez une population de patients vulnérables.
Face à l’émergence de résistances bactériennes et afin de limiter la toxicité médicamenteuse des antibiotiques, il est crucial de proposer aux patients une durée de traitement la plus courte possible, sans perte d’efficacité.
Les infections des dispositifs électroniques implantables cardiaques (CIED) sont l'une des complications les plus fréquentes après l'implantation de ces dispositifs, avec un taux d'incidence estimé à 4,82/1000 au Danemark, principalement dans la première année suivant l'implantation(1). Une étude américaine a révélé que l'incidence de l'infection CIED aux États-Unis a augmenté de 1,53 % en 2004 à 2,41 % en 2008 et une étude de la base de données nationale sur les patients hospitalisés a montré une augmentation de 1,45 % à 3,41 % (P<0,001) de 2000 à 2012. Ces chiffres sont en constante augmentation et concernent majoritairement les personnes âgées.
Bien que la mortalité semble faible par rapport à celle des infections valvulaires, évaluée à 4 % pour les infections non staphylococciques et jusqu'à 9 % pour les infections liées à Staphylococcus aureus (4), ces infections sont responsables de nombreuses morbidités telles que des hospitalisations itératives, des décompensations d'autres comorbidités et perte d’autonomie, en particulier chez les personnes âgées
Les présentations cliniques des infections par CIED sont variées et comprennent les infections de poche génératrice, l'endocardite valvulaire associée au CIED native ou prothétique (CIED-IE) avec preuve échocardiographique d'une atteinte valvulaire, et les infections par sonde CIED (CIED-LI) avec preuve d'infection par sonde sans atteinte valvulaire. .
Dans les infections CIED, le retrait du dispositif est la pierre angulaire du traitement et est généralement nécessaire pour permettre la guérison en association avec un traitement antimicrobien pendant quelques semaines. Cependant, bien que la durée du traitement antimicrobien après le retrait du dispositif soit relativement bien définie pour les infections de la poche génératrice (10 à 14 jours pour les infections restantes de la peau et des tissus mous) et pour le CIED-IE (4 à 6 semaines) (5), la durée optimale du traitement antibiotique dans le CIED-LI reste à déterminer.
Plusieurs séries d'infections de poche génératrices d'amalgame, CIED-IE et CIED-LI décrivent la durée du traitement et ne sont donc pas utiles pour décider de la durée optimale des antimicrobiens.
Les lignes directrices pour la gestion des infections CIED recommandent différentes durées de traitement antibiotique, en particulier pour le CIED-LI, ce qui peut entraîner une exposition inappropriée considérable aux antimicrobiens chez une population de patients vulnérables.
Face à l’émergence de résistances bactériennes et afin de limiter la toxicité médicamenteuse des antibiotiques, il est crucial de proposer aux patients une durée de traitement la plus courte possible, sans perte d’efficacité.
À cet égard, l’insuffisance rénale est l’un des effets indésirables les plus fréquents lors d’un traitement antibiotique, en particulier chez les patients âgés présentant une polymédication et des comorbidités, et est indirectement responsable de l’augmentation de la mortalité.
De plus, raccourcir l’antibiothérapie permettrait de diminuer le nombre d’événements allergiques et de colites à Clostridium difficile.
Dans les recommandations européennes les plus récentes, si l'ETO réalisée après le retrait du dispositif ne montre aucun signe de végétation valvulaire (c'est-à-dire végétation plombifère isolée), les hémocultures de suivi sont négatives, l'amélioration clinique est bonne et il n'y a pas d'abcès pulmonaire, une durée de traitement de 2 semaines après l'extraction du dispositif peut être suffisante mais la durée totale du traitement ne doit pas être inférieure à 4 semaines.
Les anciennes directives américaines recommandent au moins 2 semaines de traitement parentéral après l'extraction d'un dispositif infecté pour les patients présentant une infection sanguine. Les patients présentant des hémocultures positives prolongées (> 24 heures) malgré le retrait du CIED et un traitement antimicrobien approprié doivent recevoir un traitement parentéral pendant au moins 4 semaines, même si l'ETO est négatif pour les végétations valvulaires.
Dans les recommandations britanniques, un traitement de courte durée (2 semaines) pourrait être envisagé si la valvule tricuspide est structurellement normale, aucune lésion fantôme n'est présente après le retrait du système sur l'ETO témoin et une réponse clinique rapide au retrait du dispositif.
Enfin, aucune donnée d'essai clinique n'est disponible pour définir la durée optimale du traitement antimicrobien pour le CIED-LI et toutes les recommandations sont basées sur des études rétrospectives et des avis d'experts. Les lignes directrices américaines sont principalement basées sur une étude de cohorte rétrospective, non randomisée et monocentrique, conduisant à une confusion possible et à un biais d'indication. Cependant, dans cette étude, qui est à notre connaissance la seule sur ce sujet, 189 patients ont été inclus de 1991 à 2003 et présentaient soit une infection de poche génératrice, soit un CIED-IE, soit un CIED-LI sans infection valvulaire. Tous les résultats ont été « regroupés » pour décrire la durée du traitement et ne sont donc pas utiles pour décider de la durée optimale des antimicrobiens. Par ailleurs, les recommandations anglaises s'appuient sur des avis d'experts, eux-mêmes fondés sur des séries de cas et des considérations pharmacologiques.
Notre hypothèse est donc que dans CIED-LI, 14 jours d'antibiothérapie après extraction du dispositif sont suffisants quelle que soit la durée de l'antibiothérapie précédente si la bactériémie est contrôlée et s'il n'y a (i) pas de foyer infectieux distant (abcès), pas d'abcès valvulaire. lésions
Par conséquent, le rapport bénéfice-risque d’un raccourcissement du traitement antibiotique pour les infections CIED doit être évalué avec un niveau de preuve élevé.
Cette étude est approuvée par l'AEPEI
Type d'étude
Inscription (Estimé)
Phase
- Phase 4
Contacts et emplacements
Coordonnées de l'étude
- Nom: Raphael LEPEULE, Infectiologue
- Numéro de téléphone: 33 01.45.17.80.03
- E-mail: raphael.lepeule@aphp.fr
Sauvegarde des contacts de l'étude
- Nom: Candy ESTEVEZ, Project Manager
- Numéro de téléphone: 33 01.44.84.17.47
- E-mail: candy.estevez@aphp.fr
Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
- Adulte
- Adulte plus âgé
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Âge ≥18 ans
Le diagnostic du CIED entraîne des infections, définies par :
- Symptômes/signes d'infection systémique ET hémocultures positives répondant aux principaux critères microbiologiques de Duke ET échocardiographie compatible avec une ou plusieurs végétations attachées à la ou aux sondes ET/OU TEP/CT au [18F]FDG ou SPECT/CT de leucocytes radiomarqués détection d'une activité anormale le long des pistes OU
- Symptômes/signes d'infection systémique ET NON, signes d'infection de la poche génératrice, ET culture, histologie ou preuve moléculaire d'infection sur le plomb explanté.
- Suppression complète du CIED infecté
- Consentement éclairé signé
- Assurance Nationale de la Santé
Critère d'exclusion:
- Atteinte actuelle d'une valvule cardiaque native ou prothétique
- Foyers infectieux éloignés (tels que ostéomyélite vertébrale hématogène, abcès pulmonaire…) justifiant une durée prolongée du traitement.
- Hémoculture positive > 24 heures après les cultures malgré le retrait du CIED
- Infection CIED par des mycobactéries ou des champignons
- Les femmes enceintes ou qui allaitent
- Femmes en âge de procréer sans méthode efficace de contrôle des naissances
- Patients sous tutelle ou curatelle
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
|---|---|
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Expérimental: Groupe expérimental
Antibiothérapie de 14 jours après élimination du matériel infecté
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L'intervention étudiée sera une antibiothérapie de 14 jours après élimination du matériel infecté
Autres noms:
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Comparateur actif: groupe de contrôle
Antibiothérapie de 28 jours après élimination du matériel infecté
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Le bras comparateur recevra une antibiothérapie de 28 jours après l'élimination du matériel infecté
Autres noms:
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
|---|---|---|
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Mortalité,
Délai: à 3 mois après la randomisation,
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Mortalité liée à l'infection pendant ou après un traitement antibiotique
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à 3 mois après la randomisation,
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Taux de rechute de l'infection
Délai: à 3 mois après la randomisation
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Taux de rechute de l'infection défini par le diagnostic d'endocardite ou d'infection CIED par la même bactérie
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à 3 mois après la randomisation
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Taux de rechute de l'infection
Délai: à 6 mois après la randomisation
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Nombre de patients présentant une rechute d'infection définie par le diagnostic d'endocardite ou d'infection CIED par la même bactérie
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à 6 mois après la randomisation
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Taux d'infections à distance
Délai: à 3 mois après la randomisation
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Taux d'un foyer infectieux distant avec la même bactérie
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à 3 mois après la randomisation
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Taux d'infection à distance
Délai: 6 mois après la randomisation
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Taux de diagnostic d'un foyer infectieux distant avec la même bactérie
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6 mois après la randomisation
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
|---|---|---|
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Taux d'insuffisance rénale aiguë,
Délai: à la fin de la période d'antibiothérapie
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taux d'insuffisance rénale aiguë à la fin de l'antibiothérapie
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à la fin de la période d'antibiothérapie
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Taux d'insuffisance rénale aiguë,
Délai: à 3 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Taux d'insuffisance rénale aiguë à 3 mois après la fin de l'antibiothérapie antibiothérapie
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à 3 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Taux d'insuffisance rénale aiguë,
Délai: à 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Le taux d'insuffisance rénale aiguë à 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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à 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Taux de colites à Clostridium difficile,
Délai: à 3 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Les mesures de l'événement survenu seront prises 3 mois après la fin de la période d'antibiothérapie
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à 3 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Taux de colites à Clostridium difficile,
Délai: à 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Les mesures de l'événement survenu seront prises 6 mois après la fin de la période d'antibiothérapie.
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à 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Taux d'allergie de grade III ou IV
Délai: à 3 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Les mesures de l'événement survenu seront prises 3 mois après la fin de la période d'antibiothérapie
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à 3 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Taux d'allergie de grade III ou IV
Délai: à 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Les mesures de l'événement survenu seront prises 6 mois après la fin de la période d'antibiothérapie
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à 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Pourcentage d'hospitalisations non planifiées
Délai: dans les 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Pourcentage d'hospitalisations non planifiées dans les 6 mois suivant la fin de l'antibiothérapie
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dans les 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Pourcentage de consultation en urgence,
Délai: dans les 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Pourcentage de consultations aux urgences dans les 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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dans les 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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pourcentage d’événements indésirables liés à l’antibiothérapie
Délai: dans les 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
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Pourcentage d'événements indésirables liés à l'antibiothérapie dans les 6 mois suivant la fin de l'antibiothérapie
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dans les 6 mois après la fin de l'antibiothérapie
|
Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Estimé)
Achèvement primaire (Estimé)
Achèvement de l'étude (Estimé)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- APHP220013
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
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