Riduzione della durata dell'antibioterapia per le infezioni sugli elettrocateteri di dispositivi extra cardiaci impiantabili (RAID)

Le infezioni dei dispositivi elettronici impiantabili cardiaci (CIED) rappresentano una delle complicanze più frequenti dopo l'impianto di questi dispositivi, con un tasso di incidenza stimato in 4,82/1000 in Danimarca, principalmente nel primo anno dopo l'impianto. Uno studio americano ha rilevato che l’incidenza dell’infezione da CIED negli USA è aumentata dall’1,53% nel 2004 al 2,41% nel 2008 e uno studio del database National Inpatient Sample ha mostrato un aumento dall’1,45% al ​​3,41% (P<0,001) dal 2000 al 2012. Questi dati sono in costante aumento e riguardano soprattutto le persone anziane.

Sebbene la mortalità sembri essere bassa rispetto a quella delle infezioni valvolari, valutata al 4% per le infezioni non stafilococciche e fino al 9% per le infezioni correlate a Staphylococcus aureus, tali infezioni sono responsabili di numerose morbilità come ricoveri iterativi, scompensi di altre comorbilità e autonomia. perdita, soprattutto, per gli anziani

Le presentazioni cliniche delle infezioni CIED sono varie e comprendono infezioni della tasca del generatore, endocardite valvolare associata a CIED nativa o protesica (CIED-IE) con evidenza ecocardiografica di coinvolgimento della valvola e infezioni da elettrocatetere CIED (CIED-LI) con evidenza di infezione da elettrocatetere senza coinvolgimento della valvola .

Nelle infezioni CIED, la rimozione del dispositivo è la pietra angolare del trattamento ed è solitamente necessaria per consentire la guarigione in associazione alla terapia antimicrobica per alcune settimane. Tuttavia, sebbene la durata della terapia antimicrobica dopo la rimozione del dispositivo sia relativamente ben definita per le infezioni della tasca del generatore (10 - 14 giorni per la restante infezione della pelle e dei tessuti molli) e per la CIED-IE (4 - 6 settimane), la durata ottimale del trattamento antibiotico in CIED-LI deve ancora essere determinato.

Diverse serie combinano l'infezione della tasca del generatore, CIED-IE e CIED-LI descrivono la durata della terapia e sono quindi inutili nel decidere la durata ottimale degli antimicrobici.

Le linee guida per la gestione delle infezioni CIED raccomandano diverse durate del trattamento antibiotico, in particolare per CIED-LI, che può comportare una notevole esposizione antimicrobica inappropriata in una popolazione di pazienti vulnerabile.

Alla luce dell’emergere della resistenza batterica e al fine di limitare la tossicità farmacologica degli antibiotici, è fondamentale offrire ai pazienti la durata più breve possibile del trattamento, senza perdere l’efficacia.

Le infezioni dei dispositivi elettronici impiantabili cardiaci (CIED) rappresentano una delle complicanze più frequenti dopo l'impianto di questi dispositivi, con un tasso di incidenza stimato in 4,82/1000 in Danimarca, principalmente nel primo anno dopo l'impianto(1). Uno studio americano ha rilevato che l’incidenza dell’infezione da CIED negli USA è aumentata dall’1,53% nel 2004 al 2,41% nel 2008 e uno studio del database National Inpatient Sample ha mostrato un aumento dall’1,45% al ​​3,41% (P<0,001) dal 2000 al 2012. Questi dati sono in costante aumento e riguardano soprattutto le persone anziane.

Sebbene la mortalità sembri essere bassa rispetto a quella delle infezioni valvolari, valutata al 4% per le infezioni non stafilococciche e fino al 9% per le infezioni correlate a Staphylococcus aureus (4), tali infezioni sono responsabili di numerose morbilità come ricoveri iterativi, scompensi di altre malattie comorbilità e perdita di autonomia, soprattutto, per le persone anziane

Le presentazioni cliniche delle infezioni CIED sono varie e comprendono infezioni della tasca del generatore, endocardite valvolare associata a CIED nativa o protesica (CIED-IE) con evidenza ecocardiografica di coinvolgimento della valvola e infezioni da elettrocatetere CIED (CIED-LI) con evidenza di infezione da elettrocatetere senza coinvolgimento della valvola .

Nelle infezioni CIED, la rimozione del dispositivo è la pietra angolare del trattamento ed è solitamente necessaria per consentire la guarigione in associazione alla terapia antimicrobica per alcune settimane. Tuttavia, sebbene la durata della terapia antimicrobica dopo la rimozione del dispositivo sia relativamente ben definita per le infezioni della tasca del generatore (10 - 14 giorni per la restante infezione della pelle e dei tessuti molli) e per la CIED-IE (4 - 6 settimane) (5), la durata ottimale del trattamento antibiotico nei CIED-LI deve ancora essere determinato.

Diverse serie combinano l'infezione della tasca del generatore, CIED-IE e CIED-LI descrivono la durata della terapia e sono quindi inutili nel decidere la durata ottimale degli antimicrobici.

Le linee guida per la gestione delle infezioni CIED raccomandano diverse durate del trattamento antibiotico, in particolare per CIED-LI, che può comportare una notevole esposizione antimicrobica inappropriata in una popolazione di pazienti vulnerabile.

Alla luce dell’emergere della resistenza batterica e al fine di limitare la tossicità farmacologica degli antibiotici, è fondamentale offrire ai pazienti la durata più breve possibile del trattamento, senza perdere l’efficacia.

A questo proposito, l’insufficienza renale rappresenta uno degli effetti avversi più frequenti durante il trattamento antibiotico, soprattutto nei pazienti anziani con politerapia e comorbidità, ed è indirettamente responsabile dell’aumento della mortalità.

Inoltre, accorciare la terapia antibiotica consentirebbe di diminuire il numero di eventi allergici e di colite da Clostridium difficile.

Nelle più recenti raccomandazioni europee, se l’ETE eseguito dopo la rimozione del dispositivo non mostra segni di vegetazione valvolare (es. vegetazione di piombo isolata), le emocolture di follow-up sono negative, il miglioramento clinico è buono e non sono presenti ascessi polmonari, la durata del trattamento per 2 settimane dopo l'estrazione del dispositivo può essere sufficiente, ma la durata totale del trattamento non deve essere inferiore a 4 settimane.

Le vecchie linee guida statunitensi raccomandano almeno 2 settimane di terapia parenterale dopo l'estrazione di un dispositivo infetto per i pazienti con infezione del flusso sanguigno. I pazienti con emocolture positive prolungate (>24 ore) nonostante la rimozione del CIED e un'appropriata terapia antimicrobica devono ricevere terapia parenterale per almeno 4 settimane, anche se l'ETE è negativo per le vegetazioni valvolari.

Nelle raccomandazioni britanniche, una terapia di breve durata (2 settimane) potrebbe essere presa in considerazione se la valvola tricuspide è strutturalmente normale, non sono presenti lesioni fantasma dopo la rimozione del sistema sul TEE di controllo e una rapida risposta clinica alla rimozione del dispositivo.

Infine, non sono disponibili dati di studi clinici per definire la durata ottimale della terapia antimicrobica per CIED-LI e tutte le raccomandazioni si basano su studi retrospettivi e opinioni di esperti. Le linee guida statunitensi si basano principalmente su uno studio di coorte monocentrico retrospettivo, non randomizzato, che porta a possibile confusione e bias di indicazione. Tuttavia, in questo studio, che a nostra conoscenza è l'unico su questo argomento, sono stati inclusi 189 pazienti dal 1991 al 2003 e presentavano infezioni della tasca del generatore, un CIED-IE o un CIED-LI senza infezione valvolare. Tutti i risultati sono stati "raggruppati" insieme per descrivere la durata della terapia e non sono quindi utili per decidere la durata ottimale degli antimicrobici. Inoltre, le raccomandazioni in inglese si basano su opinioni di esperti, a loro volta basate su serie di casi e considerazioni farmacologiche.

La nostra ipotesi è quindi che nella CIED-LI 14 giorni di terapia antimicrobica dopo l’estrazione del dispositivo siano sufficienti indipendentemente dalla durata della precedente terapia antibiotica se la batteriemia è controllata e se non sono presenti (i) focolai infettivi distanti (ascesso), assenza di valvola lesioni

Pertanto il rapporto rischi/benefici di una riduzione della terapia antibiotica per le infezioni CIED deve essere valutato con un elevato livello di evidenza.

Questo studio è approvato dall'AEPEI