Сокращение продолжительности антибиотикотерапии при инфекциях на имплантируемых внесердечных устройствах (RAID)

Инфекции имплантируемых электронных устройств на сердце (CIED) являются одним из наиболее частых осложнений после имплантации этих устройств, частота заболеваемости в Дании оценивается в 4,82 на 1000, главным образом в первый год после имплантации. Американское исследование показало, что заболеваемость инфекцией CIED в США увеличилась с 1,53% в 2004 году до 2,41% в 2008 году, а исследование Национальной базы данных стационарных пациентов показало увеличение с 1,45% до 3,41% (P<0,001) с 2000 по 2012 год. Эти цифры постоянно растут и касаются преимущественно пожилых людей.

Хотя смертность кажется низкой по сравнению со смертностью от клапанной инфекции, оцениваемой в 4% для нестафилококковой инфекции и до 9% для инфекций, связанных с Staphylococcus aureus, эти инфекции являются причиной многочисленных заболеваний, таких как повторные госпитализации, декомпенсация других сопутствующих заболеваний и автономия. потеря, особенно для пожилых людей

Клинические проявления инфекций CIED разнообразны и включают инфекции генераторных карманов, нативный или протезный CIED-ассоциированный клапанный эндокардит (CIED-IE) с эхокардиографическими признаками поражения клапана и инфекции свинца CIED (CIED-LI) с признаками инфекции свинца без поражения клапана. .

При инфекциях CIED удаление устройства является краеугольным камнем лечения и обычно требуется для достижения излечения в сочетании с противомикробной терапией в течение нескольких недель. Однако, хотя продолжительность антимикробной терапии после удаления устройства относительно четко определена для инфекций генераторного кармана (10–14 дней для оставшейся инфекции кожи и мягких тканей) и CIED-IE (4–6 недель), оптимальная продолжительность лечения антибиотиками в CIED-LI еще предстоит определить.

Несколько серий CIED-IE и CIED-LI описывают продолжительность терапии и поэтому бесполезны при выборе оптимальной продолжительности лечения противомикробными препаратами.

Рекомендации по ведению инфекций CIED рекомендуют различную продолжительность лечения антибиотиками, особенно при CIED-LI, что может привести к значительному неадекватному воздействию противомикробных препаратов на уязвимую группу пациентов.

В свете возникновения бактериальной резистентности и для ограничения лекарственной токсичности антибиотиков крайне важно предложить пациентам максимально короткую продолжительность лечения без потери эффективности.

Инфекции имплантируемых сердечных электронных устройств (CIED) являются одним из наиболее частых осложнений после имплантации этих устройств, уровень заболеваемости в Дании оценивается в 4,82 на 1000, главным образом в первый год после имплантации (1). Американское исследование показало, что заболеваемость инфекцией CIED в США увеличилась с 1,53% в 2004 году до 2,41% в 2008 году, а исследование Национальной базы данных стационарных пациентов показало увеличение с 1,45% до 3,41% (P<0,001) с 2000 по 2012 год. Эти цифры постоянно растут и касаются преимущественно пожилых людей.

Хотя смертность кажется низкой по сравнению со смертностью от клапанной инфекции, оцениваемой в 4% для нестафилококковой инфекции и до 9% для инфекций, связанных с Staphylococcus aureus (4), эти инфекции являются причиной многочисленных заболеваний, таких как повторные госпитализации, декомпенсации других заболеваний. сопутствующие заболевания и потеря самостоятельности, особенно у пожилых людей

Клинические проявления инфекций CIED разнообразны и включают инфекции генераторных карманов, нативный или протезный CIED-ассоциированный клапанный эндокардит (CIED-IE) с эхокардиографическими признаками поражения клапана и инфекции свинца CIED (CIED-LI) с признаками инфекции свинца без поражения клапана. .

При инфекциях CIED удаление устройства является краеугольным камнем лечения и обычно требуется для достижения излечения в сочетании с противомикробной терапией в течение нескольких недель. Однако, хотя продолжительность антимикробной терапии после удаления устройства относительно хорошо определена для инфекций генераторного кармана (10–14 дней для оставшейся инфекции кожи и мягких тканей) и CIED-IE (4–6 недель) (5), оптимальная продолжительность Эффективность лечения антибиотиками при CIED-LI еще не определена.

Несколько серий инфекций карманного генератора амальгамата, CIED-IE и CIED-LI, описывают продолжительность терапии и, следовательно, бесполезны при выборе оптимальной продолжительности лечения противомикробными препаратами.

Рекомендации по ведению инфекций CIED рекомендуют различную продолжительность лечения антибиотиками, особенно при CIED-LI, что может привести к значительному неадекватному воздействию противомикробных препаратов на уязвимую группу пациентов.

В свете возникновения бактериальной резистентности и для ограничения лекарственной токсичности антибиотиков крайне важно предложить пациентам максимально короткую продолжительность лечения без потери эффективности.

В связи с этим почечная недостаточность является одним из наиболее частых побочных эффектов при лечении антибиотиками, особенно у пожилых пациентов с полимедикаментозной и сопутствующей патологией, и косвенно ответственна за увеличение смертности.

Кроме того, сокращение срока антибиотикотерапии позволит снизить количество случаев аллергии и колита, вызванного Clostridium difficile.

В самых последних европейских рекомендациях, если ЧЭЭ, выполненная после удаления устройства, не обнаруживает признаков вегетации клапана (т. изолированная свинцовая растительность), последующие посевы крови отрицательны, клиническое улучшение хорошее, абсцессов легких нет, продолжительность лечения в течение 2 недель после извлечения устройства может быть достаточной, но общая продолжительность лечения не должна быть короче 4 недель.

В старых руководствах США пациентам с инфекцией кровотока рекомендуется проводить парентеральную терапию в течение как минимум 2 недель после извлечения инфицированного устройства. Пациенты с устойчивыми (>24 часов) положительными результатами посева крови, несмотря на удаление CIED и соответствующую антимикробную терапию, должны получать парентеральную терапию в течение как минимум 4 недель, даже если TEE отрицателен в отношении вегетаций клапанов.

В британских рекомендациях можно рассмотреть возможность проведения короткого курса терапии (2 недели), если трикуспидальный клапан структурно нормален, нет призрачных поражений после удаления системы при контрольной ЧЭЭ и быстрый клинический ответ на удаление устройства.

Наконец, отсутствуют данные клинических исследований, позволяющие определить оптимальную продолжительность антимикробной терапии при ХВЭД-ЛИ, и все рекомендации основаны на ретроспективных исследованиях и мнениях экспертов. Рекомендации США в основном основаны на одном ретроспективном нерандомизированном моноцентровом когортном исследовании, что приводит к возможной путанице и систематической ошибке в показаниях. Однако в это исследование, которое, насколько нам известно, является единственным по этой теме, в период с 1991 по 2003 год были включены 189 пациентов, у которых были представлены либо инфекции генераторного кармана, CIED-IE, либо CIED-LI без клапанной инфекции. Все результаты были «объединены» вместе при описании продолжительности терапии и поэтому бесполезны для принятия решения об оптимальной продолжительности лечения противомикробными препаратами. Кроме того, рекомендации на английском языке основаны на мнениях экспертов, которые сами основаны на ряде случаев и фармакологических соображениях.

Таким образом, наша гипотеза заключается в том, что при CIED-LI 14 дней противомикробной терапии после извлечения устройства достаточно независимо от продолжительности предшествующей терапии антибиотиками, если бактериемия находится под контролем и если (i) нет отдаленных инфекционных очагов (абсцессов), нет клапанных поражений. поражения

Поэтому соотношение пользы и риска при сокращении курса антибиотикотерапии при инфекциях CIED необходимо оценить с помощью высокого уровня доказательности.

Это исследование одобрено AEPEI.