Reduksjon av antibioterapivarighet for infeksjoner på implanterbare ekstra hjerteenheter (RAID)

Infeksjoner av hjerteimplanterbare elektroniske enheter (CIED) er en av de hyppigste komplikasjonene etter implantasjon av disse enhetene, med en insidensrate estimert til 4,82 / 1000 i Danmark, hovedsakelig i det første året etter implantasjon. En amerikansk studie fant at forekomsten av CIED-infeksjon i USA økte fra 1,53 % i 2004 til 2,41 % i 2008, og en National Inpatient Sample-databasestudie viste en økning fra 1,45 % til 3,41 % (P<0,001) fra 2000 til 2012. Disse tallene øker stadig og angår for det meste eldre mennesker.

Selv om dødeligheten ser ut til å være lav sammenlignet med klaffeinfeksjoner, evaluert til 4 % for ikke-stafylokokkinfeksjon og opptil 9 % for Staphylococcus aureus-relaterte infeksjoner, er disse infeksjonene ansvarlige for en rekke sykeligheter som iterative sykehusinnleggelser, dekompensering av andre komorbiditeter og autonomi tap, spesielt for eldre mennesker

Kliniske presentasjoner av CIED-infeksjoner er varierte og inkluderer generatorlommeinfeksjoner, naturlig eller protetisk CIED-assosiert valvulær endokarditt (CIED-IE) med ekkokardiografisk bevis på klaffeinvolvering, og CIED blyinfeksjoner (CIED-LI) med tegn på blyinfeksjon uten klaffeinvolvering .

Ved CIED-infeksjoner er fjerning av enheten hjørnesteinen i behandlingen og er vanligvis nødvendig for å muliggjøre helbredelse i forbindelse med antimikrobiell terapi i noen uker. Men selv om antimikrobiell behandlingsvarighet etter fjerning av enheten er relativt godt definert for generatorlommeinfeksjoner (10 - 14 dager for gjenværende hud- og bløtvevsinfeksjon) og CIED-IE (4 - 6 uker), er den optimale varigheten av antibiotikabehandlingen i CIED-LI er ennå ikke bestemt.

Flere serier amalgamatgenerator lommeinfeksjon, CIED-IE og CIED-LI beskriver behandlingsvarigheten og er derfor lite nyttige når det gjelder å bestemme den optimale varigheten av antimikrobielle midler.

Retningslinjer for behandling av CIED-infeksjoner anbefaler forskjellig varighet av antibiotikabehandling, spesielt for CIED-LI, som kan resultere i betydelig upassende antimikrobiell eksponering i en sårbar pasientpopulasjon.

I lys av fremveksten av bakteriell resistens og for å begrense legemiddeltoksisitetene til antibiotika, er det avgjørende å tilby pasientene kortest mulig behandlingsvarighet, uten å miste effektivitet.

Infeksjoner av hjerteimplanterbare elektroniske enheter (CIED) er en av de hyppigste komplikasjonene etter implantasjon av disse enhetene, med en insidensrate estimert til 4,82 / 1000 i Danmark, hovedsakelig i det første året etter implantasjon(1). En amerikansk studie fant at forekomsten av CIED-infeksjon i USA økte fra 1,53 % i 2004 til 2,41 % i 2008, og en National Inpatient Sample-databasestudie viste en økning fra 1,45 % til 3,41 % (P<0,001) fra 2000 til 2012. Disse tallene øker stadig og angår for det meste eldre mennesker.

Selv om dødeligheten ser ut til å være lav sammenlignet med klaffeinfeksjoner, evaluert til 4 % for ikke-stafylokokkinfeksjon og opptil 9 % for Staphylococcus aureus-relaterte infeksjoner (4), er disse infeksjonene ansvarlige for en rekke sykeligheter som iterative sykehusinnleggelser, dekompensering av andre komorbiditeter og tap av autonomi, spesielt for eldre mennesker

Kliniske presentasjoner av CIED-infeksjoner er varierte og inkluderer generatorlommeinfeksjoner, naturlig eller protetisk CIED-assosiert valvulær endokarditt (CIED-IE) med ekkokardiografisk bevis på klaffeinvolvering, og CIED blyinfeksjoner (CIED-LI) med tegn på blyinfeksjon uten klaffeinvolvering .

Ved CIED-infeksjoner er fjerning av enheten hjørnesteinen i behandlingen og er vanligvis nødvendig for å muliggjøre helbredelse i forbindelse med antimikrobiell terapi i noen uker. Men selv om antimikrobiell behandlingsvarighet etter fjerning av enheten er relativt godt definert for generatorlommeinfeksjoner (10 - 14 dager for gjenværende hud- og bløtvevsinfeksjon) og CIED-IE (4 - 6 uker) (5), er den optimale varigheten av antibiotikabehandling i CIED-LI er ennå ikke bestemt.

Flere serier amalgamatgenerator lommeinfeksjon, CIED-IE og CIED-LI beskriver behandlingsvarigheten og er derfor lite nyttige når det gjelder å bestemme den optimale varigheten av antimikrobielle midler.

Retningslinjer for behandling av CIED-infeksjoner anbefaler forskjellig varighet av antibiotikabehandling, spesielt for CIED-LI, som kan resultere i betydelig upassende antimikrobiell eksponering i en sårbar pasientpopulasjon.

I lys av fremveksten av bakteriell resistens og for å begrense legemiddeltoksisitetene til antibiotika, er det avgjørende å tilby pasientene kortest mulig behandlingsvarighet, uten å miste effektivitet.

I denne forbindelse er nyresvikt en av de hyppigste bivirkningene under antibiotikabehandling, spesielt hos eldre pasienter med polymedisinering og komorbiditeter, og er indirekte ansvarlig for økende dødelighet.

Videre vil forkorting av antibiotikabehandling tillate å redusere antall allergihendelser og Clostridium difficile kolitt.

I de nyeste europeiske anbefalingene, hvis TEE utført etter fjerning av enheten ikke viser tegn til ventilvegetasjon (dvs. isolert blyvegetasjon), oppfølgingsblodkulturene er negative, den kliniske forbedringen er god og det er ingen lungeabscesser, behandlingsvarighet i 2 uker etter ekstraksjon kan være tilstrekkelig, men total behandlingsvarighet bør ikke være kortere enn 4 uker.

Eldre amerikanske retningslinjer anbefaler minst 2 uker med parenteral terapi etter ekstraksjon av en infisert enhet for pasienter med blodbaneinfeksjon. Pasienter med vedvarende (>24 timer) positive blodkulturer til tross for fjerning av CIED og passende antimikrobiell behandling bør få parenteral behandling i minst 4 uker, selv om TEE er negativ for klaffevegetasjoner.

I de britiske anbefalingene kan kort kur (2 uker) vurderes hvis trikuspidalklaffen er strukturelt normal, ingen spøkelseslesjoner er tilstede etter systemfjerning på kontroll TEE og rask klinisk respons på fjerning av utstyr.

Til slutt er det ingen data fra kliniske studier tilgjengelig for å definere den optimale varigheten av antimikrobiell behandling for CIED-LI, og alle anbefalinger er basert på retrospektive studier og ekspertuttalelser. Amerikanske retningslinjer er hovedsakelig basert på en retrospektiv, ikke-randomisert, monosenter kohortstudie som fører til mulig forvirring og indikasjonsskjevhet. Imidlertid, denne studien, som så vidt vi vet er den eneste om dette emnet, ble 189 pasienter inkludert fra 1991 til 2003 og presenterte enten en generator lommeinfeksjoner, en CIED-IE eller en CIED-LI uten klaffeinfeksjon. Alle resultatene ble "slått sammen" når de beskriver behandlingsvarigheten og er derfor lite nyttige når det gjelder å bestemme den optimale varigheten av antimikrobielle midler. Dessuten er engelske anbefalinger basert på ekspertuttalelser, selv basert på caseserier og farmakologiske betraktninger.

Vår hypotese er derfor at i CIED-LI er 14 dager med antimikrobiell terapi etter ekstraksjon av utstyret tilstrekkelig uavhengig av varigheten av tidligere antibiotikabehandling dersom bakteriemien er kontrollert og hvis det ikke er (i) fjerntliggende smittsomme foci (abscess), ingen klaffe. lesjoner

Derfor må nytte-risiko-balansen ved en forkorting av antibiotikabehandling for CIED-infeksjoner vurderes med et høyt bevisnivå.

Denne studien er godkjent av AEPEI