Zkrácení délky trvání antibioterapie u infekcí na svodech implantovatelných extra srdečních zařízení (RAID)

Infekce srdečních implantabilních elektronických zařízení (CIED) jsou jednou z nejčastějších komplikací po implantaci těchto zařízení, s incidencí odhadovanou na 4,82/1000 v Dánsku, zejména v prvním roce po implantaci. Americká studie zjistila, že výskyt infekce CIED v USA vzrostl z 1,53 % v roce 2004 na 2,41 % v roce 2008 a studie databáze National Inpatient Sample ukázala nárůst z 1,45 % na 3,41 % (P<0,001) od roku 2000 do roku 2012. Tato čísla se neustále zvyšují a týkají se především starších lidí.

Ačkoli se úmrtnost zdá být nízká ve srovnání s chlopenními infekcemi, hodnocená na 4 % pro nestafylokokové infekce a až 9 % pro infekce související se Staphylococcus aureus, tyto infekce jsou zodpovědné za četné morbidity, jako jsou opakované hospitalizace, dekompenzace jiných komorbidit a autonomie. ztráta, zejména pro starší lidi

Klinické projevy infekcí CIED jsou různé a zahrnují infekce kapsy generátoru, nativní nebo protetickou CIED asociovanou chlopenní endokarditidu (CIED-IE) s echokardiografickým průkazem postižení chlopní a infekce elektrod CIED (CIED-LI) s průkazem infekce elektrody bez postižení chlopní .

U infekcí CIED je odstranění zařízení základním kamenem léčby a je obvykle nutné k vyléčení ve spojení s antimikrobiální terapií po dobu několika týdnů. Ačkoli je však doba trvání antimikrobiální terapie po odstranění zařízení poměrně dobře definována pro infekce kapsy generátoru (10 - 14 dní pro zbývající infekci kůže a měkkých tkání) a CIED-IE (4 - 6 týdnů), optimální trvání antibiotické léčby v CIED-LI musí být ještě stanoveno.

Několik sérií infekce kapesního generátoru amalgamátu, CIED-IE a CIED-LI popisuje trvání terapie, a proto není užitečné při rozhodování o optimální době trvání antimikrobiálních látek.

Pokyny pro léčbu infekcí CIED doporučují různé délky trvání antibiotické léčby, zejména u CIED-LI, což může mít za následek značně nepřiměřenou antimikrobiální expozici u zranitelné populace pacientů.

S ohledem na vznik bakteriální rezistence a za účelem omezení lékové toxicity antibiotik je klíčové nabídnout pacientům co nejkratší dobu léčby, aniž by došlo ke ztrátě účinnosti.

Infekce srdečních implantabilních elektronických zařízení (CIED) jsou jednou z nejčastějších komplikací po implantaci těchto zařízení, s incidencí odhadovanou na 4,82/1000 v Dánsku, zejména v prvním roce po implantaci(1). Americká studie zjistila, že výskyt infekce CIED v USA vzrostl z 1,53 % v roce 2004 na 2,41 % v roce 2008 a studie databáze National Inpatient Sample ukázala nárůst z 1,45 % na 3,41 % (P<0,001) od roku 2000 do roku 2012. Tato čísla se neustále zvyšují a týkají se především starších lidí.

Ačkoli se úmrtnost zdá být nízká ve srovnání s úmrtností na chlopenní infekce, hodnocená na 4 % pro nestafylokokové infekce a až 9 % pro infekce související se Staphylococcus aureus (4), tyto infekce jsou zodpovědné za četné morbidity, jako jsou opakované hospitalizace, dekompenzace jiných komorbidity a ztráta autonomie, zejména u starších lidí

Klinické projevy infekcí CIED jsou různé a zahrnují infekce kapsy generátoru, nativní nebo protetickou CIED asociovanou chlopenní endokarditidu (CIED-IE) s echokardiografickým průkazem postižení chlopní a infekce elektrod CIED (CIED-LI) s průkazem infekce elektrody bez postižení chlopní .

U infekcí CIED je odstranění zařízení základním kamenem léčby a je obvykle nutné k vyléčení ve spojení s antimikrobiální terapií po dobu několika týdnů. Ačkoli je však délka antimikrobiální terapie po odstranění zařízení relativně dobře definována pro infekce kapsy generátoru (10 - 14 dní pro zbývající infekci kůže a měkkých tkání) a CIED-IE (4 - 6 týdnů) (5), optimální trvání antibiotická léčba u CIED-LI musí být ještě stanovena.

Několik sérií infekce kapesního generátoru amalgamátu, CIED-IE a CIED-LI popisuje délku léčby, a proto není užitečné při rozhodování o optimální době trvání antimikrobiálních látek.

Pokyny pro léčbu infekcí CIED doporučují různé délky trvání antibiotické léčby, zejména u CIED-LI, což může mít za následek značně nepřiměřenou antimikrobiální expozici u zranitelné populace pacientů.

S ohledem na vznik bakteriální rezistence a za účelem omezení lékové toxicity antibiotik je klíčové nabídnout pacientům co nejkratší dobu léčby, aniž by došlo ke ztrátě účinnosti.

V tomto ohledu je selhání ledvin jedním z nejčastějších nežádoucích účinků při léčbě antibiotiky, zejména u starších pacientů s polymedikací a komorbiditami, a nepřímo je odpovědné za zvýšení mortality.

Kromě toho by zkrácení antibiotické terapie umožnilo snížit počet alergických příhod a kolitidy Clostridium difficile.

Podle nejnovějších evropských doporučení, pokud TEE provedená po odstranění zařízení nevykazuje žádné známky vegetace chlopní (tj. izolovaná olověná vegetace), kontrolní hemokultury jsou negativní, klinické zlepšení je dobré a nejsou žádné plicní abscesy, doba léčby 2 týdny po extrakci přístroje může být dostatečná, ale celková doba léčby by neměla být kratší než 4 týdny.

Starší směrnice USA doporučují u pacientů s infekcí krevního řečiště alespoň 2 týdny parenterální terapie po extrakci infikovaného zařízení. Pacienti s trvalou (>24 hodin) pozitivní hemokulturou navzdory odstranění CIED a vhodné antimikrobiální léčbě by měli dostávat parenterální léčbu po dobu alespoň 4 týdnů, a to i v případě, že je TEE negativní na chlopenní vegetaci.

V britských doporučeních by mohla být zvážena krátkodobá terapie (2 týdny), pokud je trikuspidální chlopeň strukturálně normální, po odstranění systému na kontrolní TEE nejsou přítomny žádné léze duchů a rychlá klinická odpověď na odstranění zařízení.

Konečně nejsou k dispozici žádné údaje z klinických studií, které by definovaly optimální trvání antimikrobiální léčby pro CIED-LI a všechna doporučení jsou založena na retrospektivních studiích a názorech odborníků. Pokyny v USA jsou založeny především na jedné retrospektivní, nerandomizované, monocentrické kohortní studii, která vede k možné záměně a indikačnímu zkreslení. Do této studie, která je podle našich znalostí jediná na toto téma, bylo zahrnuto 189 pacientů od roku 1991 do roku 2003 a prezentovali buď infekce v kapse generátoru, CIED-IE, nebo CIED-LI bez infekce chlopní. Všechny výsledky byly při popisu délky léčby „sloučeny“ dohromady, a proto nejsou užitečné při rozhodování o optimální době trvání antimikrobiálních látek. Kromě toho jsou anglická doporučení založena na odborných názorech, které jsou založeny na řadě případů a farmakologických úvahách.

Naší hypotézou tedy je, že u CIED-LI stačí 14 dní antimikrobiální terapie po extrakci přístroje bez ohledu na délku předchozí antibiotické terapie, pokud je bakteriémie pod kontrolou a pokud nejsou (i) žádná vzdálená infekční ložiska (absces), žádné chlopně léze

Poměr přínosu a rizika zkrácení antibiotické terapie u infekcí CIED je proto třeba posoudit s vysokou úrovní důkazů.

Tato studie je schválena AEPEI