Verkorting van de antibiotherapieduur voor infecties op implanteerbare extra cardiale geleidingsdraden (RAID)

Infecties van cardiale implanteerbare elektronische apparaten (CIED) zijn een van de meest voorkomende complicaties na implantatie van deze apparaten, met een geschatte incidentie van 4,82/1000 in Denemarken, voornamelijk in het eerste jaar na implantatie. Uit een Amerikaans onderzoek bleek dat de incidentie van CIED-infectie in de VS steeg van 1,53% in 2004 naar 2,41% in 2008, en een onderzoek uit de National Inpatient Sample database toonde een stijging aan van 1,45% naar 3,41% (P<0,001) tussen 2000 en 2012. Deze cijfers stijgen voortdurend en betreffen vooral ouderen.

Hoewel de mortaliteit laag lijkt te zijn in vergelijking met die bij hartklepinfecties, geschat op 4% voor niet-stafylokokkeninfecties en tot 9% voor Staphylococcus aureus-gerelateerde infecties, zijn deze infecties verantwoordelijk voor talrijke morbiditeiten, zoals herhaalde ziekenhuisopnames, decompensatie van andere comorbiditeiten en autonomie. verlies, vooral bij ouderen

De klinische presentaties van CIED-infecties zijn gevarieerd en omvatten generatorpocketinfecties, inheemse of prothetische CIED-geassocieerde klependocarditis (CIED-IE) met echocardiografisch bewijs van klepbetrokkenheid, en CIED-leadinfecties (CIED-LI) met bewijs van leadinfectie zonder betrokkenheid van de klep .

Bij CIED-infecties is verwijdering van het apparaat de hoeksteen van de behandeling en is dit meestal vereist om genezing mogelijk te maken in combinatie met antimicrobiële therapie gedurende een paar weken. Hoewel de duur van de antimicrobiële therapie na verwijdering van het apparaat relatief goed gedefinieerd is voor generatorpocketinfecties (10 - 14 dagen voor de resterende huid- en weke deleninfectie) en CIED-IE (4 - 6 weken), is de optimale duur van de behandeling met antibiotica echter in CIED-LI moet nog worden bepaald.

Verschillende series samensmeltende generator-pocketinfecties, CIED-IE en CIED-LI beschrijven de duur van de therapie en zijn daarom niet behulpzaam bij het bepalen van de optimale duur van antimicrobiële middelen.

Richtlijnen voor de behandeling van CIED-infecties bevelen een verschillende duur van de behandeling met antibiotica aan, vooral voor CIED-LI, wat kan resulteren in aanzienlijke ongepaste blootstelling aan antimicrobiële stoffen bij een kwetsbare patiëntenpopulatie.

In het licht van de opkomst van bacteriële resistentie en om de geneesmiddeltoxiciteit van antibiotica te beperken, is het van cruciaal belang om patiënten de kortst mogelijke behandelingsduur te bieden, zonder aan efficiëntie in te boeten.

Infecties van cardiale implanteerbare elektronische apparaten (CIED) zijn een van de meest voorkomende complicaties na implantatie van deze apparaten, met een geschatte incidentie van 4,82/1000 in Denemarken, voornamelijk in het eerste jaar na implantatie(1). Uit een Amerikaans onderzoek bleek dat de incidentie van CIED-infectie in de VS steeg van 1,53% in 2004 naar 2,41% in 2008, en een onderzoek uit de National Inpatient Sample database toonde een stijging aan van 1,45% naar 3,41% (P<0,001) tussen 2000 en 2012. Deze cijfers stijgen voortdurend en betreffen vooral ouderen.

Hoewel de mortaliteit laag lijkt te zijn in vergelijking met die bij hartklepinfecties, geschat op 4% voor niet-stafylokokkeninfecties en tot 9% voor Staphylococcus aureus-gerelateerde infecties (4), zijn deze infecties verantwoordelijk voor talrijke morbiditeiten, zoals herhaalde ziekenhuisopnames, decompensaties van andere ziekten en aandoeningen. comorbiditeiten en verlies van autonomie, vooral bij ouderen

De klinische presentaties van CIED-infecties zijn gevarieerd en omvatten generatorpocketinfecties, inheemse of prothetische CIED-geassocieerde klependocarditis (CIED-IE) met echocardiografisch bewijs van klepbetrokkenheid, en CIED-leadinfecties (CIED-LI) met bewijs van leadinfectie zonder betrokkenheid van de klep .

Bij CIED-infecties is verwijdering van het apparaat de hoeksteen van de behandeling en is dit meestal vereist om genezing mogelijk te maken in combinatie met antimicrobiële therapie gedurende een paar weken. Hoewel de duur van de antimicrobiële therapie na verwijdering van het apparaat relatief goed gedefinieerd is voor generatorpocketinfecties (10 - 14 dagen voor de resterende huid- en weke deleninfectie) en CIED-IE (4 - 6 weken) (5), is de optimale duur echter van de behandeling met antibiotica in CIED-LI moet nog worden vastgesteld.

Verschillende series samensmeltende generator-pocketinfecties, CIED-IE en CIED-LI beschrijven de duur van de therapie en zijn daarom niet behulpzaam bij het bepalen van de optimale duur van antimicrobiële middelen.

Richtlijnen voor de behandeling van CIED-infecties bevelen een verschillende duur van de behandeling met antibiotica aan, vooral voor CIED-LI, wat kan resulteren in aanzienlijke ongepaste blootstelling aan antimicrobiële stoffen bij een kwetsbare patiëntenpopulatie.

In het licht van de opkomst van bacteriële resistentie en om de geneesmiddeltoxiciteit van antibiotica te beperken, is het van cruciaal belang om patiënten de kortst mogelijke behandelingsduur te bieden, zonder aan efficiëntie in te boeten.

In dit opzicht is nierfalen een van de meest voorkomende bijwerkingen tijdens behandeling met antibiotica, vooral bij oudere patiënten met polymedicatie en comorbiditeiten, en is het indirect verantwoordelijk voor de toenemende mortaliteit.

Bovendien zou het verkorten van de antibioticatherapie het aantal allergische voorvallen en Clostridium difficile colitis kunnen verminderen.

In de meest recente Europese aanbevelingen, als de TEE die wordt uitgevoerd na verwijdering van het apparaat geen tekenen van klepvegetatie vertoont (d.w.z. geïsoleerde loodvegetatie), zijn de vervolgbloedkweken negatief, is de klinische verbetering goed en zijn er geen longabcessen, kan de behandelingsduur van 2 weken na extractie van het apparaat voldoende zijn, maar de totale behandelingsduur mag niet korter zijn dan 4 weken.

Oudere Amerikaanse richtlijnen bevelen ten minste 2 weken parenterale therapie aan na extractie van een geïnfecteerd apparaat voor patiënten met een bloedbaaninfectie. Patiënten met aanhoudende (>24 uur) positieve bloedkweken ondanks verwijdering van CIED en passende antimicrobiële therapie moeten gedurende ten minste 4 weken parenterale therapie krijgen, zelfs als TEE negatief is voor klepvegetaties.

In de Britse aanbevelingen kan een korte kuurtherapie (2 weken) worden overwogen als de tricuspidalisklep structureel normaal is, er geen spooklaesies aanwezig zijn na systeemverwijdering op controle-TEE en een snelle klinische respons op verwijdering van het apparaat.

Ten slotte zijn er geen klinische onderzoeksgegevens beschikbaar om de optimale duur van antimicrobiële therapie voor CIED-LI te definiëren en alle aanbevelingen zijn gebaseerd op retrospectieve onderzoeken en de mening van deskundigen. De Amerikaanse richtlijnen zijn voornamelijk gebaseerd op één retrospectief, niet-gerandomiseerd, monocenter cohortonderzoek dat tot mogelijke verwarring en indicatiebias leidt. In deze studie, voor zover wij weten de enige over dit onderwerp, werden echter tussen 1991 en 2003 189 patiënten geïncludeerd die óf een generatorpocketinfectie, een CIED-IE, óf een CIED-LI zonder klepinfectie vertoonden. Alle resultaten werden samengevoegd bij het beschrijven van de duur van de therapie en zijn daarom niet behulpzaam bij het bepalen van de optimale duur van antimicrobiële middelen. Bovendien zijn Engelse aanbevelingen gebaseerd op adviezen van deskundigen, die zelf gebaseerd zijn op casusreeksen en farmacologische overwegingen.

Onze hypothese is daarom dat in CIED-LI 14 dagen antimicrobiële therapie na extractie van het apparaat voldoende is, ongeacht de duur van de eerdere antibioticatherapie, als de bacteriëmie onder controle is en als er (i) geen op afstand gelegen infectieuze foci (abces), geen klepkleppen zijn. laesies

Daarom moet de baten-risicoverhouding van een verkorting van de behandeling met antibiotica voor CIED-infecties worden beoordeeld met een hoog niveau van bewijs.

Deze studie wordt goedgekeurd door AEPEI