Minskad antibiotikabehandlingstid för infektioner på implanterbara extrahjärtprodukter (RAID)

Infektioner av hjärtimplanterbara elektroniska enheter (CIED) är en av de vanligaste komplikationerna efter implantation av dessa enheter, med en incidensfrekvens som uppskattas till 4,82/1000 i Danmark, främst under det första året efter implantation. En amerikansk studie fann att förekomsten av CIED-infektion i USA ökade från 1,53 % 2004 till 2,41 % 2008 och en National Inpatient Sample-databasstudie visade en ökning från 1,45 % till 3,41 % (P<0,001) från 2000 till 2012. Dessa siffror ökar ständigt och berör främst äldre människor.

Även om dödligheten tycks vara låg jämfört med klaffinfektion, utvärderad till 4 % för icke-stafylokockinfektion och upp till 9 % för Staphylococcus aureus-relaterade infektioner, är dessa infektioner ansvariga för många sjukligheter såsom iterativa sjukhusinläggningar, dekompensation av andra komorbiditeter och autonomi förlust, särskilt för äldre människor

Kliniska presentationer av CIED-infektioner varierar och inkluderar generatorfickainfektioner, infödd eller protetisk CIED-associerad valvulär endokardit (CIED-IE) med ekokardiografiska tecken på klaffinblandning och CIED-ledningsinfektioner (CIED-LI) med tecken på blyinfektion utan klaffinblandning .

Vid CIED-infektioner är avlägsnande av enheten hörnstenen i behandlingen och krävs vanligtvis för att möjliggöra bot i samband med antimikrobiell behandling under några veckor. Men även om antimikrobiell behandlingslängd efter avlägsnande av enheten är relativt väl definierad för generatorfickainfektioner (10 - 14 dagar för återstående hud- och mjukdelsinfektion) och CIED-IE (4 - 6 veckor), är den optimala varaktigheten för antibiotikabehandling i CIED-LI har ännu inte fastställts.

Flera serier av amalgamatgeneratorfickainfektioner, CIED-IE och CIED-LI beskriver behandlingslängden och är därför ohjälpsamma när det gäller att besluta om den optimala varaktigheten för antimikrobiella medel.

Riktlinjer för hantering av CIED-infektioner rekommenderar olika varaktighet av antibiotikabehandling, särskilt för CIED-LI, vilket kan resultera i avsevärd olämplig antimikrobiell exponering i en sårbar patientpopulation.

I ljuset av uppkomsten av bakteriell resistens och för att begränsa läkemedelstoxiciteten hos antibiotika är det avgörande att erbjuda patienterna kortast möjliga behandlingstid, utan att förlora effektivitet.

Infektioner av hjärtimplanterbara elektroniska enheter (CIED) är en av de vanligaste komplikationerna efter implantation av dessa enheter, med en incidensfrekvens som uppskattas till 4,82/1000 i Danmark, främst under det första året efter implantation(1). En amerikansk studie fann att förekomsten av CIED-infektion i USA ökade från 1,53 % 2004 till 2,41 % 2008 och en National Inpatient Sample-databasstudie visade en ökning från 1,45 % till 3,41 % (P<0,001) från 2000 till 2012. Dessa siffror ökar ständigt och berör främst äldre människor.

Även om dödligheten tycks vara låg jämfört med de av klaffinfektion, utvärderad till 4 % för icke-stafylokockinfektion och upp till 9 % för Staphylococcus aureus-relaterade infektioner (4), är dessa infektioner ansvariga för många sjukligheter såsom iterativa sjukhusinläggningar, dekompensationer av andra komorbiditeter och förlust av autonomi, särskilt för äldre människor

Kliniska presentationer av CIED-infektioner varierar och inkluderar generatorfickainfektioner, infödd eller protetisk CIED-associerad valvulär endokardit (CIED-IE) med ekokardiografiska tecken på klaffinblandning och CIED-ledningsinfektioner (CIED-LI) med tecken på blyinfektion utan klaffinblandning .

Vid CIED-infektioner är avlägsnande av enheten hörnstenen i behandlingen och krävs vanligtvis för att möjliggöra bot i samband med antimikrobiell behandling under några veckor. Men även om antimikrobiell behandlingslängd efter avlägsnande av enheten är relativt väl definierad för generatorfickainfektioner (10 - 14 dagar för återstående hud- och mjukdelsinfektion) och CIED-IE (4 - 6 veckor) (5), är den optimala varaktigheten av antibiotikabehandling i CIED-LI har ännu inte fastställts.

Flera serier av amalgamatgeneratorfickainfektioner, CIED-IE och CIED-LI beskriver behandlingslängden och är därför ohjälpsamma när det gäller att besluta om den optimala varaktigheten för antimikrobiella medel.

Riktlinjer för hantering av CIED-infektioner rekommenderar olika varaktighet av antibiotikabehandling, särskilt för CIED-LI, vilket kan resultera i avsevärd olämplig antimikrobiell exponering i en sårbar patientpopulation.

I ljuset av uppkomsten av bakteriell resistens och för att begränsa läkemedelstoxiciteten hos antibiotika är det avgörande att erbjuda patienterna kortast möjliga behandlingstid, utan att förlora effektivitet.

I detta avseende är njursvikt en av de vanligaste biverkningarna under antibiotikabehandling, särskilt hos äldre patienter med polymedicinering och komorbiditeter, och är indirekt ansvarig för ökad dödlighet.

Dessutom skulle en förkortning av antibiotikabehandlingen göra det möjligt att minska antalet allergihändelser och Clostridium difficile kolit.

I de senaste europeiska rekommendationerna, om TEE som utförs efter att enheten har tagits bort inte visar några tecken på ventilvegetation (dvs. isolerad blyvegetation), de uppföljande blododlingarna är negativa, den kliniska förbättringen är god och det finns inga lungabscesser, behandlingslängd i 2 veckor efter extraktion av enheten kan vara tillräcklig men den totala behandlingstiden bör inte vara kortare än 4 veckor.

Äldre amerikanska riktlinjer rekommenderar minst 2 veckors parenteral terapi efter extraktion av en infekterad enhet för patienter med blodomloppsinfektion. Patienter med ihållande (>24 timmar) positiva blododlingar trots avlägsnande av CIED och lämplig antimikrobiell behandling bör få parenteral behandling i minst 4 veckor, även om TEE är negativt för klaffvegetationer.

I de brittiska rekommendationerna kan kortbehandling (2 veckor) övervägas om trikuspidalklaffen är strukturellt normal, inga spöklesioner förekommer efter systemavlägsnande på kontroll-TEE och snabb klinisk respons på avlägsnande av enheten.

Slutligen finns inga data från kliniska prövningar tillgängliga för att definiera den optimala varaktigheten av antimikrobiell behandling för CIED-LI och alla rekommendationer är baserade på retrospektiva studier och expertutlåtanden. USA:s riktlinjer är huvudsakligen baserade på en retrospektiv, icke-randomiserad, monocenter kohortstudie som leder till möjlig förvirring och indikationsbias. Men denna studie, som såvitt vi vet är den enda om detta ämne, inkluderades 189 patienter från 1991 till 2003 och presenterade antingen en generator fickinfektioner, en CIED-IE eller en CIED-LI utan valvulär infektion. Alla resultat "poolades" tillsammans när terapins varaktighet beskrevs och är därför ohjälpsamma för att besluta om den optimala varaktigheten för antimikrobiella medel. Dessutom är engelska rekommendationer baserade på expertutlåtanden, själva baserade på fallserier och farmakologiska överväganden.

Vår hypotes är därför att i CIED-LI räcker det med 14 dagars antimikrobiell terapi efter extraktion av enheten oavsett hur länge tidigare antibiotikabehandling varar om bakteriemien är kontrollerad och om det inte finns (i) några avlägsna infektionshärdar (abscess), ingen klaff. lesioner

Därför måste nytta-riskbalansen för en förkortning av antibiotikabehandlingen för CIED-infektioner utvärderas med en hög evidensnivå.

Denna studie är godkänd av AEPEI