Redução da duração da antibioterapia para infecções em derivações de dispositivos extracardíacos implantáveis (RAID)

As infecções de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis ​​(CIED) são uma das complicações mais frequentes após a implantação desses dispositivos, com uma taxa de incidência estimada em 4,82/1000 na Dinamarca, principalmente no primeiro ano pós-implantação. Um estudo americano descobriu que a incidência de infecção por DCEI nos EUA aumentou de 1,53% em 2004 para 2,41% em 2008 e um estudo de banco de dados de amostra nacional de pacientes internados mostrou um aumento de 1,45% para 3,41% (P<0,001) de 2000 a 2012. Estes números aumentam constantemente e dizem principalmente respeito às pessoas mais idosas.

Embora a mortalidade pareça ser baixa em comparação com a infecção valvar, avaliada em 4% para infecção não estafilocócica e até 9% para infecções relacionadas a Staphylococcus aureus, essas infecções são responsáveis ​​por inúmeras morbidades, como hospitalizações iterativas, descompensações de outras comorbidades e autonomia. perda, especialmente, para pessoas mais velhas

As apresentações clínicas das infecções por DCEI são variadas e incluem infecções da bolsa geradora, endocardite valvular nativa ou protética associada ao DCEI (CIED-IE) com evidência ecocardiográfica de envolvimento valvar e infecções por eletrodos CIED (CIED-LI) com evidência de infecção por eletrodos sem envolvimento valvar. .

Nas infecções por DCEI, a remoção do dispositivo é a base do tratamento e geralmente é necessária para permitir a cura em associação com terapia antimicrobiana por algumas semanas. No entanto, embora a duração da terapia antimicrobiana após a remoção do dispositivo esteja relativamente bem definida para infecções da bolsa geradora (10 - 14 dias para a infecção remanescente da pele e tecidos moles) e CIED-IE (4 - 6 semanas), a duração ideal do tratamento antibiótico no CIED-LI ainda não foi determinado.

Várias séries de infecção de bolsa geradora, CIED-IE e CIED-LI descrevem a duração da terapia e, portanto, são inúteis na decisão sobre a duração ideal dos antimicrobianos.

As diretrizes para o manejo de infecções por DCEI recomendam diferentes durações de tratamento com antibióticos, particularmente para DCEI-LI, o que pode resultar em exposição antimicrobiana consideravelmente inadequada em uma população de pacientes vulneráveis.

À luz do surgimento da resistência bacteriana e para limitar a toxicidade medicamentosa dos antibióticos, é crucial oferecer aos pacientes a menor duração possível do tratamento, sem perder eficiência.

As infecções de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis ​​(CIED) são uma das complicações mais frequentes após a implantação desses dispositivos, com taxa de incidência estimada em 4,82/1000 na Dinamarca, principalmente no primeiro ano pós-implantação(1). Um estudo americano descobriu que a incidência de infecção por DCEI nos EUA aumentou de 1,53% em 2004 para 2,41% em 2008 e um estudo de banco de dados de amostra nacional de pacientes internados mostrou um aumento de 1,45% para 3,41% (P<0,001) de 2000 a 2012. Estes números aumentam constantemente e dizem principalmente respeito às pessoas mais idosas.

Embora a mortalidade pareça ser baixa em comparação com a infecção valvular, avaliada em 4% para infecções não estafilocócicas e até 9% para infecções relacionadas com Staphylococcus aureus (4), essas infecções são responsáveis ​​por numerosas morbilidades, tais como hospitalizações iterativas, descompensações de outras comorbidades e perda de autonomia, especialmente, para pessoas idosas

As apresentações clínicas das infecções por DCEI são variadas e incluem infecções da bolsa geradora, endocardite valvular nativa ou protética associada ao DCEI (CIED-IE) com evidência ecocardiográfica de envolvimento valvar e infecções por eletrodos CIED (CIED-LI) com evidência de infecção por eletrodos sem envolvimento valvar. .

Nas infecções por DCEI, a remoção do dispositivo é a base do tratamento e geralmente é necessária para permitir a cura em associação com terapia antimicrobiana por algumas semanas. No entanto, embora a duração da terapia antimicrobiana após a remoção do dispositivo esteja relativamente bem definida para infecções da bolsa geradora (10 - 14 dias para a infecção remanescente da pele e tecidos moles) e CIED-IE (4 - 6 semanas) (5), a duração ideal do tratamento com antibióticos no CIED-LI ainda não foi determinado.

Várias séries de infecção de bolsa geradora, CIED-IE e CIED-LI descrevem a duração da terapia e, portanto, são inúteis na decisão sobre a duração ideal dos antimicrobianos.

As diretrizes para o manejo de infecções por DCEI recomendam diferentes durações de tratamento com antibióticos, particularmente para DCEI-LI, o que pode resultar em exposição antimicrobiana consideravelmente inadequada em uma população de pacientes vulneráveis.

À luz do surgimento da resistência bacteriana e para limitar a toxicidade medicamentosa dos antibióticos, é crucial oferecer aos pacientes a menor duração possível do tratamento, sem perder eficiência.

Nesse sentido, a insuficiência renal é um dos efeitos adversos mais frequentes durante o tratamento com antibióticos, principalmente em pacientes idosos, com polimedicação e comorbidades, e é responsável indiretamente pelo aumento da mortalidade.

Além disso, o encurtamento da terapia antibiótica permitiria diminuir o número de eventos alérgicos e colite por Clostridium difficile.

Nas recomendações europeias mais recentes, se o ETE realizado após a remoção do dispositivo não apresentar sinais de vegetação valvular (ou seja, vegetação de chumbo isolada), as hemoculturas de acompanhamento são negativas, a melhora clínica é boa e não há abscessos pulmonares, a duração do tratamento por 2 semanas após a extração do dispositivo pode ser suficiente, mas a duração total do tratamento não deve ser inferior a 4 semanas.

As diretrizes mais antigas dos EUA recomendam pelo menos 2 semanas de terapia parenteral após a extração de um dispositivo infectado para pacientes com infecção da corrente sanguínea. Pacientes com hemoculturas positivas sustentadas (>24 horas), apesar da remoção do DCEI e terapia antimicrobiana apropriada, devem receber terapia parenteral por pelo menos 4 semanas, mesmo que o ETE seja negativo para vegetações valvares.

Nas recomendações britânicas, a terapia de curta duração (2 semanas) poderia ser considerada se a válvula tricúspide fosse estruturalmente normal, não houvesse lesões fantasmas presentes após a remoção do sistema no ETE de controle e a resposta clínica rápida à remoção do dispositivo.

Finalmente, não há dados de ensaios clínicos disponíveis para definir a duração ideal da terapia antimicrobiana para CIED-LI e todas as recomendações são baseadas em estudos retrospectivos e na opinião de especialistas. As diretrizes dos EUA baseiam-se principalmente em um estudo de coorte monocêntrico, retrospectivo, não randomizado, levando a possível confusão e viés de indicação. No entanto, neste estudo, que é de nosso conhecimento o único sobre este tema, 189 pacientes foram incluídos de 1991 a 2003 e apresentavam infecções de bolsa geradora, um CIED-IE ou um CIED-LI sem infecção valvular. Todos os resultados foram “agrupados” ao descrever a duração da terapia e são, portanto, inúteis na decisão sobre a duração ideal dos antimicrobianos. Além disso, as recomendações inglesas são baseadas em opiniões de especialistas, elas próprias baseadas em séries de casos e considerações farmacológicas.

Nossa hipótese é, portanto, que no CIED-LI, 14 dias de terapia antimicrobiana após a extração do dispositivo são suficientes, independentemente da duração da antibioticoterapia anterior, se a bacteremia estiver controlada e se não houver (i) nenhum foco infeccioso distante (abscesso), nenhuma valva lesões

Portanto, a relação risco-benefício de uma redução da terapia antibiótica para infecções por DCEI precisa ser avaliada com um alto nível de evidência.

Este estudo é aprovado pela AEPEI