Reducción de la duración de la antibioterapia para infecciones en cables de dispositivos cardíacos adicionales implantables (RAID)

Las infecciones de los dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DIEC) son una de las complicaciones más frecuentes tras la implantación de estos dispositivos, con una tasa de incidencia estimada en 4,82/1.000 en Dinamarca, principalmente en el primer año postimplantación. Un estudio estadounidense encontró que la incidencia de infección por CIED en los EE. UU. aumentó del 1,53 % en 2004 al 2,41 % en 2008 y un estudio de la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados mostró un aumento del 1,45 % al 3,41 % (P<0,001) desde 2000 hasta 2012. Estas cifras aumentan constantemente y afectan principalmente a las personas mayores.

Aunque la mortalidad parece ser baja en comparación con las infecciones valvulares, evaluadas en un 4% para infecciones no estafilocócicas y hasta un 9% para infecciones relacionadas con Staphylococcus aureus, esas infecciones son responsables de numerosas morbilidades, como hospitalizaciones iterativas, descompensaciones de otras comorbilidades y autonomía. pérdida, especialmente, para las personas mayores

Las presentaciones clínicas de las infecciones por CIED son variadas e incluyen infecciones de la bolsa del generador, endocarditis valvular nativa o protésica asociada a CIED (CIED-IE) con evidencia ecocardiográfica de afectación valvular e infecciones de cables CIED (CIED-LI) con evidencia de infección de cables sin afectación valvular. .

En las infecciones por DEIC, la extracción del dispositivo es la piedra angular del tratamiento y generalmente se requiere para permitir la curación junto con una terapia antimicrobiana durante algunas semanas. Sin embargo, aunque la duración de la terapia antimicrobiana después de retirar el dispositivo está relativamente bien definida para las infecciones de la bolsa del generador (10 a 14 días para la infección restante de la piel y los tejidos blandos) y CIED-IE (4 a 6 semanas), la duración óptima del tratamiento con antibióticos en CIED-LI aún no se ha determinado.

Varias series fusionan la infección de la bolsa del generador, CIED-IE y CIED-LI describen la duración del tratamiento y, por lo tanto, no son útiles para decidir la duración óptima de los antimicrobianos.

Las directrices para el tratamiento de las infecciones por CIED recomiendan diferentes duraciones del tratamiento con antibióticos, en particular para CIED-LI, lo que puede dar lugar a una considerable exposición antimicrobiana inapropiada en una población de pacientes vulnerables.

Ante la aparición de resistencias bacterianas y para limitar la toxicidad de los antibióticos, es fundamental ofrecer a los pacientes la duración más corta posible del tratamiento, sin perder eficacia.

Las infecciones de los dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DIEC) son una de las complicaciones más frecuentes tras la implantación de estos dispositivos, con una tasa de incidencia estimada en 4,82/1000 en Dinamarca, principalmente en el primer año posterior a la implantación(1). Un estudio estadounidense encontró que la incidencia de infección por CIED en los EE. UU. aumentó del 1,53 % en 2004 al 2,41 % en 2008 y un estudio de la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados mostró un aumento del 1,45 % al 3,41 % (P<0,001) desde 2000 hasta 2012. Estas cifras aumentan constantemente y afectan principalmente a las personas mayores.

Aunque la mortalidad parece ser baja en comparación con las infecciones valvulares, evaluadas en un 4% para infecciones no estafilocócicas y hasta un 9% para infecciones relacionadas con Staphylococcus aureus (4), esas infecciones son responsables de numerosas morbilidades, como hospitalizaciones iterativas, descompensaciones de otros comorbilidades y pérdida de autonomía, especialmente, para las personas mayores

Las presentaciones clínicas de las infecciones por CIED son variadas e incluyen infecciones de la bolsa del generador, endocarditis valvular nativa o protésica asociada a CIED (CIED-IE) con evidencia ecocardiográfica de afectación valvular e infecciones de cables CIED (CIED-LI) con evidencia de infección de cables sin afectación valvular. .

En las infecciones por DEIC, la extracción del dispositivo es la piedra angular del tratamiento y generalmente se requiere para permitir la curación junto con una terapia antimicrobiana durante algunas semanas. Sin embargo, aunque la duración de la terapia antimicrobiana después de retirar el dispositivo está relativamente bien definida para las infecciones de la bolsa del generador (10 a 14 días para la infección restante de la piel y los tejidos blandos) y CIED-IE (4 a 6 semanas) (5), la duración óptima El tratamiento con antibióticos en CIED-LI aún no se ha determinado.

Varias series fusionan la infección de la bolsa del generador, CIED-IE y CIED-LI describen la duración del tratamiento y, por lo tanto, no son útiles para decidir la duración óptima de los antimicrobianos.

Las directrices para el tratamiento de las infecciones por CIED recomiendan diferentes duraciones del tratamiento con antibióticos, en particular para CIED-LI, lo que puede dar lugar a una considerable exposición antimicrobiana inapropiada en una población de pacientes vulnerables.

Ante la aparición de resistencias bacterianas y para limitar la toxicidad de los antibióticos, es fundamental ofrecer a los pacientes la duración más corta posible del tratamiento, sin perder eficacia.

En este sentido, la insuficiencia renal es uno de los efectos adversos más frecuentes durante el tratamiento antibiótico, especialmente en pacientes mayores con polimedicación y comorbilidades, y es responsable indirectamente del aumento de la mortalidad.

Además, acortar la terapia con antibióticos permitiría disminuir el número de eventos alérgicos y colitis por Clostridium difficile.

En las recomendaciones europeas más recientes, si la ETE realizada después de retirar el dispositivo no muestra signos de vegetación valvular (es decir, vegetación de plomo aislada), los hemocultivos de seguimiento son negativos, la mejoría clínica es buena y no hay abscesos pulmonares, la duración del tratamiento durante 2 semanas después de la extracción del dispositivo puede ser suficiente, pero la duración total del tratamiento no debe ser inferior a 4 semanas.

Las pautas estadounidenses más antiguas recomiendan al menos dos semanas de terapia parenteral después de la extracción de un dispositivo infectado para pacientes con infección del torrente sanguíneo. Los pacientes con hemocultivos positivos sostenidos (>24 horas) a pesar de la eliminación del CIED y el tratamiento antimicrobiano apropiado deben recibir tratamiento parenteral durante al menos cuatro semanas, incluso si el ETE es negativo para vegetaciones valvulares.

En las recomendaciones británicas, se podría considerar un tratamiento de corta duración (2 semanas) si la válvula tricúspide es estructuralmente normal, no hay lesiones fantasma después de la extracción del sistema en la ETE de control y hay una respuesta clínica rápida a la extracción del dispositivo.

Finalmente, no hay datos de ensayos clínicos disponibles para definir la duración óptima de la terapia antimicrobiana para CIED-LI y todas las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos y opiniones de expertos. Las directrices estadounidenses se basan principalmente en un estudio de cohorte monocéntrico, retrospectivo y no aleatorizado, lo que genera posible confusión y sesgo de indicación. Sin embargo, en este estudio, que hasta donde sabemos es el único sobre este tema, se incluyeron 189 pacientes entre 1991 y 2003 y presentaron infecciones de la bolsa del generador, un CIED-EI o un CIED-LI sin infección valvular. Todos los resultados se "agruparon" al describir la duración del tratamiento y, por lo tanto, no son útiles para decidir la duración óptima de los antimicrobianos. Además, las recomendaciones inglesas se basan en opiniones de expertos, a su vez basadas en series de casos y consideraciones farmacológicas.

Por tanto, nuestra hipótesis es que en CIED-LI, 14 días de terapia antimicrobiana después de la extracción del dispositivo son suficientes independientemente de la duración de la terapia antibiótica previa si la bacteriemia está controlada y si no hay (i) focos infecciosos distantes (abscesos), ni válvulas lesiones

Por lo tanto, es necesario evaluar con un alto nivel de evidencia el equilibrio riesgo-beneficio de acortar el tratamiento con antibióticos para las infecciones por EIC.

Este estudio está avalado por la AEPEI