Kliniske aspekter, håndtering og overvågning af febersygdomme i DRC (FI-CARE)

Behandlingen af febersygdomme i områder med få ressourcer forbliver fyldt med kliniske udfordringer. Overforbrug af antibiotika i primærplejen er stadig en realitet på feltet og er blevet observeret i flere undersøgelser. En række initiativer er i gang for at adressere dette problem, såsom brugen af biomarkører, udviklingen af behandlingsretningslinjer og elektroniske beslutningsstøttesystemer. 'AWARE antibiotika-bogen' blev udgivet i slutningen af 2022 af WHO og giver anbefalinger om valget (eller ej) af antibiotikabehandling til over 30 almindelige kliniske infektioner, både i primærplejen og på hospitaler.

Som i de fleste subsahariske afrikanske lande er der meget lidt data tilgængeligt i Den Demokratiske Republik Congo (DRC) om epidemiologi, klinisk præsentation, årsager og udfald af febersygdomme, og forskningskapaciteten er generelt meget svag.

FIKI² var en bi-centrisk observationsundersøgelse af febersygdomme, der blev gennemført mellem 29. marts 2021 og 9. oktober 2023 på to nyligt etablerede forskningssteder i DRC: (i) børneafdelingens akutmodtagelse på Hôpital Général de Référence de Kinshasa (HGRK) - nu Centre Hospitalier Universitaire Renaissance (CHUR) - og (ii) akut- og ambulatorium på Hôpital Général de Référence (HGR) ved Institut Médical Evangélique (IME) i Kimpese.

Undersøgelsen rekrutterede prospektivt patienter med feber og indsamlede data om kliniske og laboratoriemæssige karakteristika på konsultationstidspunktet og i en tre ugers opfølgningsperiode. Undersøgelsen inkluderede rutinemæssig udførelse af et tykt udstryg og/eller RDT for malaria i overensstemmelse med rutinemæssig pleje, samt udførelse af en RDT for dengue og måling af CRP, hæmoglobin, hvide blodlegemer og differentialtælling som undersøgelsens laboratorieprocedurer.

Undersøgelsen var også integreret i en del af dens varighed i et blodkultur-overvågningsprojekt (protokol godkendt i Belgien og DRC). Blodprøver blev også indsamlet til langtidsopbevaring og sekundær forskning under undersøgelsens anden fase for patienter, der gav samtykke.

Gennemførelsen af undersøgelsen var integreret med forsknings- og klinisk kapacitetsopbygning, med fokus på klinisk vurdering og CRP-evaluering i behandlingsprocessen for at reducere antibiotikaoverforbruget.

Undersøgelsen gav vigtig indsigt i den kliniske præsentation af febersygdomme og bekræftede malarias betydelige indflydelse på CRP-niveauer samt dens diskriminerende værdi i tilfælde af udifferentieret feber og ikke-malariarelaterede luftvejsinfektioner. Den fremhævede en relativt høj hyppighed af feber-associeret bakteriemi hos ambulante patienter (af uklar klinisk betydning). Undersøgelsen bekræftede høje rater af upassende antibiotikaordination. Mens FIKI² ikke var en interventionsundersøgelse, blev det observeret, at implementeringen af CRP gradvist var forbundet med en markant reduktion i antibiotikabrug (især i tilfælde af udifferentieret feber og ikke-malariarelaterede luftvejsinfektioner med normale CRP-niveauer), når denne test blev integreret i de undersøgende klinikeres ræsonnement.

FI-CARE-undersøgelsen er en ny undersøgelse, der udvider FIKI²-undersøgelsen med hensyn til at konsolidere epidemiologisk og ætiologisk forskning, men har som nye mål at måle indflydelsen af CRP og AWaRe-guiden på klinisk behandling (reduktion i antibiotikaordination) OG at integrere effektiv overvågning af febersygdomme med epidemipotentiale i primærplejen. Lignende dataindsamlingsværktøjer som FIKI²-undersøgelsen vil muliggøre sammenlignende analyser mellem de 2 undersøgelser.

I første omgang finder undersøgelsen sted på det kendte sted, børneafdelingens akutmodtagelse på 'Centre Hospitalier Universitaire Renaissance de Kinshasa' (CHUR, tidligere HGRK). Andre steder kan tilføjes i fremtiden afhængigt af epidemiologisk interesse, forskningskapacitet og tilgængelige midler (kompatible med princippet om FA5-midler som startkapital, der kan bruges til at tiltrække yderligere finansiering). Undersøgelsen er konceptualiseret som en modulær, med forskellige niveauer af forskning afhængigt af forskningskapaciteten og finansieringsniveauet på de involverede steder:

1. Beskrivende klinisk karakterisering med fokus på systematisk evaluering af værktøjer til forbedret behandling (syndromtilgang med CRP, AWaRe antibiotika-bog eller nye elektroniske støttesystemer) og overvågning (relevans af kliniske casedefinitioner).
2. Analyse af inflammatoriske biomarkører: C-reaktivt protein (CRP), hvide blodlegemer og deres differentiering ved hjælp af forskellige typer point-of-care (POC)-udstyr: portable analysatorer og RDT'er.

3. Ætiologisk undersøgelse af specifikke febersygdomme

   1. Blodkultur-overvågning: som del af et projekt til forbedring af antibiotikaresistensovervågning og klinisk behandling (protokol godkendt i DRC og Belgien).
   2. Evaluering af arbovirale patogener ved hjælp af multipleks diagnostiske værktøjer: komplementært til overvågningsmål. Disse analyser vil blive udført på opbevarede prøver.
4. Opbevaring af veldokumenterede prøver med kliniske data, der muliggør efterfølgende udvikling og evaluering af diagnostiske og overvågningsplatforme samt anden sekundær post-hoc forskning. Fremtidige analyser kan inkludere transkriptionsprofilering af perifert blod for at søge efter tidlige biomarkører til at skelne bakterielle fra virale infektioner.

Undersøgelsesprocedurer er som følger:

• prospektiv rekruttering af patienter med feber
• dataindsamling om kliniske og laboratoriemæssige karakteristika på konsultationstidspunktet og i en tre ugers opfølgningsperiode
• blodprøvetagning ved inklusion til rutineanalyser, udførelse af et tykt udstryg og/eller RDT for malaria i overensstemmelse med rutinemæssig pleje, samt måling af CRP, hæmoglobin, hvide blodlegemer og differentialtælling som undersøgelsens laboratorieprocedurer; og til prøveopbevaring
• biobanking af relevante prøver (plasma og fuldt blod behandlet med DNA/RNA-skjold) til arboviral multipleks PCR og sekundære analyser